Приложение 22

Приложение 22
к постановлению
от 25.11.2024 N 174-пк

Приложение 10
к Регламенту

                                     Директору департамента имущественных

                                        отношений Администрации г. Тюмени

                                   ______________________________________

                                                               Заявитель:

                                   ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                                   ______________________________________

                                                        (данные паспорта)

                                   ______________________________________

                                                       (место жительства)

                                   ______________________________________

                                  (телефон, факс, адрес электронной почты

                                        указывается по желанию заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу расторгнуть договор социального найма N _______ от ______________ (при отсутствии заключенного договора социального найма данные ордера, решения суда о признании права пользования жилым помещением) жилого помещения, расположенного по адресу ___________________________, в связи с _____________________________________________________________________ (выездом на другое постоянное место жительства и др.) Совместно со мной в указанном жилом помещении зарегистрированы по месту жительства:
	N	ФИО		Степень родства с заявителем
Сведения об изменении фамилии, имени, отчества заявителя и (или) члена (ов) его семьи (заполняется в случае изменения ФИО в период с даты предоставления жилого помещения до даты подачи настоящего заявления):
	ФИО гражданина на дату предоставления жилого помещения: ____________
	Основания изменения ФИО гражданина - вступление в брак, расторжение брака, перемена имени (отчества) (нужное подчеркнуть)
	ФИО после изменения: _________________________________________
	Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
		почтовым отправлением на бумажном носителе
		в электронной форме в виде электронного документа ________________ (указывается электронный адрес)
		лично в департаменте на бумажном носителе
		в электронной форме в виде электронного документа посредством Регионального портала
Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*> может быть получен только мной лично может быть получен мной или другим законным представителем ________ _________________________________________________________________ (фамилия , имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность) <*> заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе Приложение: 1. _____________________________________________________________________; 2. _____________________________________________________________________; 3. _____________________________________________________________________;
Подпись нанимателя:
___________________ (подпись)			___________________________________ (расшифровка подписи)
Я (мы) 1. _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) 2. _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) 3. _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) являясь членом (ами) семьи нанимателя жилого помещения, расположенного по адресу: _______________________________________________________________________, не возражаю (ем) против расторжения договора социального найма N ___________ от _____________ на жилое помещение, расположенное по адресу: _______________________________________________________________________.
Подписи члена (ов) семьи нанимателя:
__________________ (подпись)			___________________________________ (расшифровка подписи)
___________________ (подпись)			___________________________________ (расшифровка подписи)
___________________ (подпись)			___________________________________ (расшифровка подписи)
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов: _____________ (Ф.И.О.) _______________ (должность) ______________ (подпись)
Дата _______________ вх. N _________________