Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
от 25.11.2024 N 174-пк

Приложение 4
к Регламенту

                                    В департамент имущественных отношений

                                              Администрации города Тюмени

                                                               Заявитель:

                                  _______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество, дата и

                                                   место рождения, СНИЛС)

                                  _______________________________________

                           (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                            - паспорта, свидетельства о рождении для лиц,

                                                     не достигших 14 лет)

                                  _______________________________________

                                                       (место жительства)

                                  _______________________________________

                                        (телефон, адрес электронной почты

                                        указываются по желанию заявителя)

                                                                Заявление

                           о расторжении договора передачи (приватизации)

                                         жилого помещения в собственность

                                               Дата: ____________________

Прошу расторгнуть договор передачи (приватизации)   жилого   помещения  в

собственность от _____________ N ______ на жилое помещение, расположенное

по адресу: _____________________________________________________________.

Предварительное    согласие    органов   опеки    и    попечительства  на

расторжение    договора    передачи  (приватизации)  жилого  помещения  в

собственность получено:

_________________________________________________________________________

           (указать реквизиты документа, а также наименование

             территориального органа опеки и попечительства,

                        выдавшего разрешение)

    (данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих

                             обстоятельств).

Выражаем согласие на расторжение договора передачи (приватизации)  жилого

помещения  в  собственность (данный абзац заполняется при наличии двух  и

более собственников в договоре передачи (приватизации) жилого помещения в

собственность):

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

Сведения  о  перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата, основания изменения ФИО:

перемена имени, установление отцовства, заключение   брака,   расторжение

брака) __________________________________________________________________

      (заполняется заявителями при наличии соответствующих обстоятельств)

Несовершеннолетний в возрасте от 16 до 18 лет

(ФИО) ___________________________________________________________________

принимает решение самостоятельно   без   согласия   родителя/усыновителя/

опекуна в связи с объявлением его  полностью  дееспособным  на  основании

_________________________________________________________________________

     (наименование и реквизиты документа, подтверждающего приобретение

             несовершеннолетним дееспособности в полном объеме)

           заполняется при наличии соответствующих обстоятельств

	Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*>
	может быть получен только мной лично
	может быть получен мной или другим законным представителем_______________ ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)

В случае   принятия   положительного  решения, прошу   направить   проект

соглашения в филиал МФЦ, расположенный по адресу <**>:

г. Тюмень, ул. __________________________________________________________

Подпись заявителя ___________________

Личность   (личности)   заявителя (-ей)  установлена (-ны),   подлинность

подписи (-ей) заявителя (-ей) удостоверяю:

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______

     -----------------------------

     <*> заполняется только в случае получения результата  предоставления

муниципальной услуги в отношении   несовершеннолетнего,   оформленного  в

форме документа на бумажном носителе

     <**>    Заполняется   только  в  случае  подачи  заявления  и  пакета

документов в электронной форме