Приложение 17

Приложение 17
к постановлению
от 25.11.2024 N 174-пк

Приложение 5
к Регламенту

                                   Директору  департамента  имущественных

                                        отношений Администрации г. Тюмени

                                   ______________________________________

                                                               заявитель:

                                   ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                                   ______________________________________

                                                        (данные паспорта)

                                   ______________________________________

                                                       (место жительства)

                                   ______________________________________

                             (сведения о страховом номере индивидуального

                         лицевого счета, телефон, факс, адрес электронной

                                  почты указываются по желанию заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ Я, ___________________________________________________________________ (именуемый в дальнейшем Наниматель 1), прошу согласовать обмен занимаемого мною по договору социального найма N ______ от ________ жилого помещения, расположенного по адресу: ________________________________________________ на жилое помещение, расположенное по адресу: ______________________________, занимаемое по договору социального найма N _________ от ____________________ гражданином _________________________________________________ (именуемого в дальнейшем наниматель 2) Совместно со мной в указанном жилом помещении зарегистрированы по месту жительства (сведения в отношении жилого помещения, занимаемого нанимателем 1):
	N		ФИО		Степень родства с заявителем
Сведения об изменении фамилии, имени, отчества заявителя и (или) члена (ов) его семьи (заполняется в случае изменения ФИО в период с даты предоставления жилого помещения до даты подачи настоящего заявления) (сведения в отношении нанимателя 1):
	ФИО гражданина на дату предоставления жилого помещения: ___________
	Основания изменения ФИО гражданина - вступление в брак, расторжение брака, перемена имени (отчества) (нужное подчеркнуть)
	ФИО после изменения: _________________________________________
Совместно со мной в указанном жилом помещении зарегистрированы по месту жительства (сведения в отношении жилого помещения, занимаемого нанимателем 2):
	N		ФИО		Степень родства с заявителем
Сведения об изменении фамилии, имени, отчества заявителя и (или) члена (ов) его семьи (заполняется в случае изменения ФИО в период с даты предоставления жилого помещения до даты подачи настоящего заявления) (сведения в отношении нанимателя 2):
	ФИО гражданина на дату предоставления жилого помещения: ____________
	Основания изменения ФИО гражданина - вступление в брак, расторжение брака, перемена имени (отчества) (нужное подчеркнуть)
	ФИО после изменения: _________________________________________
	Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
		почтовым отправлением на бумажном носителе
		в электронной форме в виде электронного документа _________________________________ (указывается электронный адрес)
		лично в департаменте на бумажном носителе
		в электронной форме в виде электронного документа посредством Регионального портала
Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*> может быть получен только мной лично может быть получен мной или другим законным представителем _______ ______________________________________________________________ (фамилия , имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность) <*> заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе Приложение: 1. ___________________________________________________________________; 2. ___________________________________________________________________; 3. ___________________________________________________________________; Подпись нанимателя 1:
__________________ (подпись)				____________________________________ (расшифровка подписи)
Подпись нанимателя 2:
__________________ (подпись)				____________________________________ (расшифровка подписи)
Я (мы) 1. _________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) 2. _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) 3. _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) являясь членом (ами) семьи Нанимателя 1, не возражаю (ем) против обмена указанного жилого помещения на жилое помещение, расположенное по адресу: _________________________________________________________________________
Подписи члена (ов) семьи нанимателя 1:
1. _________________ (подпись)				____________________________________ (расшифровка подписи)
2. _________________ (подпись)				____________________________________ (расшифровка подписи)
3. _________________ (подпись)				____________________________________ (расшифровка подписи)
Я (мы) 1. _________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) 2. _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) 3. _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Я (мы) являясь членом (ами) семьи Нанимателя 2, не возражаю (ем) против обмена указанного жилого помещения на жилое помещение, расположенное по адресу: ________________________________________________________________________ Подписи члена (ов) семьи нанимателя 2:
1. _________________ (подпись)				____________________________________ (расшифровка подписи)
2. _________________ (подпись)				____________________________________ (расшифровка подписи)
3. _________________ (подпись)				____________________________________ (расшифровка подписи)
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов: __________________ (Ф.И.О.) _____________ (должность) ___________ (подпись) Дата ______________ вх. N _______________