Приложение 13

Приложение 13
к постановлению
от 25.11.2024 N 174-пк

Приложение
к Регламенту

Директору департамента имущественных отношений Администрации города Тюмени ___________________________________ Заявитель (ли): ___________________________________ (фамилия, имя, отчество), ___________________________________ (дата рождения), ___________________________________ (данные документа, удостоверяющего личность) ___________________________________ ___________________________________ (место жительства) ________________________________ (телефон) ____________________________________ (СНИЛС при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу (просим) предоставить мне (нам) в собственность (долевую собственность) по договору купли-продажи освободившееся жилое помещение в коммунальной квартире, расположенное по адресу: __________________________________________________________________________. Являюсь (являемся) ___________________________________ жилого помещения в (собственником (собственниками) /нанимателем и (или) членом семьи нанимателя) коммунальной квартире, расположенного адресу: _________________________________ __________________________________________________________________________, на основании ______________________________________________________________, (указать основание проживания: пользование, собственность; реквизиты документа, на основании которого проживают в жилом помещении: документ, подтверждающий регистрацию права собственности на жилое помещение в соответствии с действующим законодательством (при наличии - доли в праве собственности), договор социального найма, ордер, решение суда)
Совместно со мною (с нами) в вышеуказанном жилом помещении проживают и зарегистрированы следующие члены моей семьи: 1. ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) 2. ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) 3. ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) 4. ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
Обеспечен (ы) общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее нормы предоставления площади жилого помещения по договору социального найма. Сведения о перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата, основания изменения ФИО: перемена имени, установление отцовства, заключение брака, расторжение брака) ________________________________________________________________________ (заполняется заявителями при смене ФИО) Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом (отметить галочкой):
В электронной форме в виде электронного документа:______________ (указывается электронный адрес)					Лично в Департаменте на бумажном носителе
В электронной форме в виде электронного документа посредством Регионального портала					Почтовым отправлением на бумажном носителе
Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*>
может быть получен только мной лично
может быть получен мной или другим законным представителем____________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)
<*> заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе
Подпись заявителя
							(расшифровка подписи)
Подпись заявителя
							(расшифровка подписи)
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:
ФИО			должность				подпись
Дата			вх. N