Приложение 19

Приложение 19
к постановлению
от 25.11.2024 N 174-пк

Приложение 7
к Регламенту

                                   Директору  департамента  имущественных

                                   отношений Администрации г. Тюмени

                                   ______________________________________

                                   заявитель:

                                   ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                                   ______________________________________

                                              (данные паспорта)

                                   ______________________________________

                                              (место жительства)

                                   ______________________________________

                             (сведения о страховом номере индивидуального

                         лицевого счета, телефон, факс, адрес электронной

                                  почты указываются по желанию заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ Я являюсь нанимателем жилого помещения, расположенного по адресу: __________ _______________, на основании договора социального найма N ____ от __________, в связи с объединением в одну семью с ______________________________________ ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество), являющимся нанимателем жилого помещения, расположенного по адресу: _________________________________________________ на основании договора социального найма N ____ от _______ прошу заключить со мной договор социального найма на жилые помещения N _____, находящиеся в квартире по ул. ___________ внести в договор социального найма членов моей семьи:
	N	Фамилия, имя, отчество		Родственные отношения		Дата рождения
	1.
	2.
	3.
Совместно со мной в указанном жилом помещении зарегистрированы по месту жительства:
	N	ФИО			Степень родства с заявителем
Сведения об изменении фамилии, имени, отчества заявителя и (или) члена (ов) его семьи (заполняется в случае изменения ФИО в период с даты предоставления жилого помещения до даты подачи настоящего заявления):
	ФИО гражданина на дату предоставления жилого помещения: ___________
	Основания изменения ФИО гражданина - вступление в брак, расторжение брака, перемена имени (отчества) (нужное подчеркнуть)
	ФИО после изменения: _________________________________________
	Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
		почтовым отправлением на бумажном носителе
		в электронной форме в виде электронного документа _______________________________________ (указывается электронный адрес)
		лично в департаменте на бумажном носителе
		в электронной форме в виде электронного документа посредством Регионального портала
Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*> может быть получен только мной лично может быть получен мной или другим законным представителем ______________________________________________________________________________________________________________________________________ (фамилия , имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность) <*> заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе Приложение: 1. _____________________________________________________________________; 2. _______________________________________________________________________; 3. _______________________________________________________________________;
Подпись другого нанимателя:
____________________ (подпись)			_______________________________________ (расшифровка подписи)
Я (мы) 1. _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) 2. _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) 3. _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) являясь членом (ами) семьи нанимателя жилых помещений, не возражаю (ем) против заключения одного договора социального найма
Подписи члена (ов) семьи нанимателя:
____________________ (подпись)			_______________________________________ (расшифровка подписи)
____________________ (подпись)			_______________________________________ (расшифровка подписи)
____________________ (подпись)			_______________________________________ (расшифровка подписи)
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов: __________________ (Ф.И.О.) _____________ (должность) ___________ (подпись) Дата ______________ вх. N _______________