Приложение 14

Приложение 14
к постановлению
от 25.11.2024 N 174-пк

Приложение 2
к Регламенту

                                   Директору  департамента  имущественных

                                        отношений Администрации г. Тюмени

                                   ______________________________________

                                                               заявитель:

                                   ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                                   ______________________________________

                                                        (данные паспорта)

                                   ______________________________________

                                                       (место жительства)

                                   ______________________________________

                             (сведения о страховом номере индивидуального

                         лицевого счета, телефон, факс, адрес электронной

                                  почты указываются по желанию заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ Я, ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) являюсь нанимателем жилого помещения по адресу: г. ______________________, ул. _________________________, дом _________, корпус _____________________ квартира ________________, комната _____________, на основании ___________ ______________ N _____________ от __________________, договор социального найма жилого помещения ранее не заключал. Прошу заключить со мной договор социального найма ____-комнатного жилого помещения по адресу: г. ________________, ул. __________________, дом ________________ корпус _______________, квартира ________________, комната _______________ площадью _______ кв. м и включить в договор социального найма жилого помещения в качестве членов семьи нанимателя:
	1.
	2.
	3.
Совместно со мной в указанном жилом помещении зарегистрированы по месту жительства:
	N		ФИО		Степень родства с заявителем
Сведения об изменении фамилии, имени, отчества заявителя и (или) члена (ов) его семьи (заполняется в случае изменения ФИО в период с даты предоставления жилого помещения до даты подачи настоящего заявления):
	ФИО гражданина на дату предоставления жилого помещения: ____________
	Основания изменения ФИО гражданина - вступление в брак, расторжение брака, перемена имени (отчества) (нужное подчеркнуть)
	ФИО после изменения: _________________________________________
	Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
		почтовым отправлением на бумажном носителе
		в электронной форме в виде электронного документа _____________________________________________ (указывается электронный адрес)
		лично в департаменте на бумажном носителе
		в электронной форме в виде электронного документа посредством Регионального портала
Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*> может быть получен только мной лично может быть получен мной или другим законным представителем _______ _________________________________________________________________ (фамилия , имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность) <*> заполняется только в случае получения результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе Приложение: 1. ______________________________________________________________________; 2. ______________________________________________________________________; 3. ______________________________________________________________________; 4. ______________________________________________________________________; 5. ______________________________________________________________________.
Подпись заявителя:
__________________________ (подпись)				________________________________________ (расшифровка подписи)
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов: ____________________ (Ф.И.О.) ___________ (должность) ___________ (подпись)
Дата ________________________ вх. N _______________________________