Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
от 25.11.2024 N 174-пк

Приложение 8
к Регламенту

                                    В департамент имущественных отношений

                                              Администрации города Тюмени

                                                   заявитель (заявители):

                                 1.______________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество, дата

                                                         рождения, СНИЛС)

                                  _______________________________________

                           (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                            - паспорта, свидетельства о рождении для лиц,

                                                     не достигших 14 лет)

                                  _______________________________________

                                                         место жительства

                                  _______________________________________

                                         телефон, адрес электронной почты

                                       (указываются по желанию заявителя)

                                 2.______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               О ПРИВАТИЗАЦИИ СЛУЖЕБНОГО ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

                                                   Дата: ________________

     1.  Заполняется всеми категориями граждан, желающими приватизировать

служебное жилое помещение:

     Прошу (просим) передать в собственность в порядке приватизации жилое

помещение, расположенное по адресу: _____________________________________

________________________________________________________________________,

на условиях _______________________________________________ собственности

                (нужное вписать: единоличной, общей: в

                    равных долях или указать доли)

следующему(-им) члену(-ам) семьи: _______________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать ФИО в именительном падеже)

_________________________________________________________________________

Документом, подтверждающим право пользования жилым помещением,   является

_________________________________________________________________________

              (необходимо указать наименование документа,

              реквизиты правоустанавливающего документа)

Заявляю (заявляем), что

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество лица (лиц), участвующего (-щих) в приватизации)

ранее в приватизации жилых помещений на территории  Российской  Федерации

не участвовали.

     В  ниженазванные  периоды  времени  был(-ли) зарегистрирован(-ны) по

следующим  адресам  (данный абзац заполняется заявителями, участвующими в

приватизации    жилого   помещения,  в  случае  если  сведения  о  местах

регистрации  по  месту  жительства  в  период времени с 11.07.1991 либо с

момента   наступления  совершеннолетия  (если  совершеннолетие  наступило

после  11.07.1991)  по  01.04.2002  не  подтверждены паспортом гражданина

Российской Федерации):

Фамилия, имя, отчество	Период регистрации по месту жительства	Адрес регистрации по месту жительства

     В  случае  отсутствия регистрации по месту жительства указать период

и основания отсутствия регистрации_______________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с требованиями ст. 2 Закона Российской Федерации от

4  июля  1991  N  1541-1  "О  приватизации  жилищного  фонда в Российской

Федерации" не представляю (-ем) документ о согласии______________________

________________________________________________________________________.

             (ФИО, дата рождения, паспортные данные)

на    приватизацию   жилого  помещения,  как   лица,    имеющего    право

пользования    жилым    помещением  на  условиях  социального  найма,  но

реализовавшего  право  приватизации жилого помещения в связи с участием в

приватизации жилого помещения находящегося по адресу:

_______________________________________________________, в ________ году.

        (данный абзац заполняется заявителями

      при наличии соответствующих обстоятельств)

Предварительное разрешение органа опеки и попечительства получено _______

_________________________________________________________________________

    (реквизиты документа, выданного органом опеки и попечительства, с

                 указанием территориального органа опеки и

                     попечительства, выдавшего разрешение)

            (данный абзац заполняется заявителями при наличии

                       соответствующих обстоятельств)

_________________________________________________________________________

     Сведения о перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата, основания   изменения

ФИО:   перемена   имени,  установление   отцовства,   заключение   брака,

расторжение брака)

_________________________________________________________________________

   (заполняется заявителями при наличии соответствующих обстоятельств)

     2. Дополнительно для граждан,   отнесенных   к  категории "в" пункта

1.2.1 Регламента:

+-+

| |

+-+  являюсь  членом семьи военнослужащего, должностного лица, сотрудника

органов    внутренних   дел,  органов  федеральной  службы  безопасности,

таможенных    органов    Российской  Федерации,  органов  государственной

противопожарной  службы,  органов  по  контролю за оборотом наркотических

средств       и    психотропных    веществ,    учреждений    и    органов

уголовно-исполнительной    системы,  органов  принудительного  исполнения

Российской  Федерации,  погибшего (умершего) или пропавшего без вести при

исполнении обязанностей военной службы или служебных обязанностей

_________________________________________________________________________

              (ФИО, дата рождения погибшего (умершего)

              или пропавшего без вести при исполнении

             обязанностей военной службы или служебных

            обязанностей с указанием вида и места службы)

+-+

+-+  являюсь пенсионером по старости

_________________________________________________________________________

   (указывается ФИО гражданина, которому назначена пенсия по старости)

+-+

+-+  являюсь членом  семьи   работника,   которому   было   предоставлено

служебное жилое помещение и который умер

_________________________________________________________________________

       (указываются ФИО, дата и место регистрации смерти работника,

          которому было предоставлено служебное жилое помещение)

+-+

+-+  являюсь  инвалидом  I или II групп по   причине   (указать   причину

наступления инвалидности):

+-+

+-+  вследствие трудового увечья по вине работодателя

_________________________________________________________________________

  (ФИО, дата рождения гражданина, имеющего инвалидность, степень родства

             гражданина, являющегося инвалидом, с заявителем)

+-+

+-+  вследствие  профессионального  заболевания  в  связи  с  исполнением

трудовых обязанностей

_________________________________________________________________________

 (ФИО, дата рождения гражданина, имеющего инвалидность, степень родства

             гражданина, являющегося инвалидом, с заявителем)

+-+

+-+   вследствие ранения, контузии или увечья, полученных при  исполнении

обязанностей военной службы

_________________________________________________________________________

 (ФИО, дата рождения гражданина, имеющего инвалидность, степень родства

             гражданина, являющегося инвалидом, с заявителем)

+-+

+-+  вследствие  заболевания,   связанного   с  исполнением  обязанностей

военной службы

_________________________________________________________________________

  (ФИО, дата рождения гражданина, имеющего инвалидность, степень родства

             гражданина, являющегося инвалидом, с заявителем)

+-+

+-+  имею в составе семьи ребенка-инвалида, инвалида с детства

_________________________________________________________________________

 (ФИО, дата рождения члена семьи, имеющего инвалидность, степень родства

              гражданина, являющегося инвалидом, с заявителем)

     Состою  (не  состою) на учете граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях в

_________________________________________________________________________

  (необходимо указать орган, осуществивший постановку на учет в качестве

   нуждающихся в улучшении жилищных условий: Администрация города Тюмени

                     или по месту работы заявителя)

по категории: _____________, с "____" _________________, с составом семьи

______ (чел.), включая:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать ФИО членов семьи, признанных нуждающимися

                      в улучшении жилищных условий),

+-+

+-+  я  и  (или)  члены  моей  семьи  подтверждаю  (подтверждаем), что не

являюсь    (не    являемся)  нанимателями  жилых  помещений  по  договору

социального  найма  или  членами  семьи  нанимателя  жилого  помещения по

договору  социального  найма  либо  собственниками  жилых  помещений  или

членами семьи собственника жилого помещения

+-+

+-+  я  и  (или)  члены  моей семьи являюсь (являемся) нанимателями жилых

помещений  по  договору  социального  найма  или членами семьи нанимателя

жилого  помещения по договору социального найма либо собственниками жилых

помещений или членами семьи собственниками

_________________________________________________________________________

                    (указать адрес жилого помещения)

     3. Дополнительно для граждан,  отнесенных  к  категории  "г"  пункта

1.2.1 Регламента:

     Являюсь медицинским работником медицинской организации:

_________________________________________________________________________

             (указать место работы и должность, период работы)

+-+

+-+  не являемся (юсь) нанимателями (ем)  жилых  помещений  по  договорам

социального  найма,  договорам  найма  жилых  помещений  жилищного  фонда

социального    использования  или  членами(ом)  семьи  нанимателя  жилого

помещения  по договору социального найма, договору найма жилого помещения

жилищного  фонда  социального использования либо собственниками(ом) жилых

помещений  или членами (ом)  семьи  собственника  жилого помещения, в том

числе, участниками (-ами)  долевого строительства на территории Тюменской

области и в других регионах РФ

+-+

+-+  являемся (юсь)   нанимателями(ем)    жилых  помещений  по  договорам

социального  найма,  договорам  найма  жилых  помещений  жилищного  фонда

социального    использования  или  членами(ом)  семьи  нанимателя  жилого

помещения  по договору социального найма, договору найма жилого помещения

жилищного  фонда  социального использования либо собственниками(ом) жилых

помещений    или   членами(ом)  семьи  собственника  жилого  помещения  и

обеспечены  общей  площадью  жилого помещения на одного члена семьи менее

учетной нормы на одного члена семьи

_________________________________________________________________________

         (указать адрес и площадь жилого помещения с количеством

                     зарегистрированных в нем граждан)

+-+

+-+  являемся(-юсь)    нанимателями(ем)   жилых  помещений  по  договорам

социального  найма,  договорам  найма  жилых  помещений  жилищного  фонда

социального    использования  или  членами(ом)  семьи  нанимателя  жилого

помещения  по договору социального найма, договору найма жилого помещения

жилищного  фонда  социального использования либо собственниками(ом) жилых

помещений   или  членами(ом)  семьи  собственника  жилого  помещения,  не

отвечающем установленным для жилых помещений требованиям:

_________________________________________________________________________

           (указать адрес жилого помещения и орган, принявший

                          соответствующее решение)

+-+

+-+  являемся(-юсь)  нанимателями  (-ем)  жилых  помещений  по  договорам

социального  найма,  договорам  найма  жилых  помещений  жилищного  фонда

социального использования, членами (ом) семьи нанимателя жилого помещения

по  договору  социального  найма,   договору   найма   жилых    помещений

жилищного  фонда  социального использования или собственниками (ом) жилых

помещений,    членами    (ом)    семьи   собственника  жилого  помещения,

проживающими (-им) в квартире, занятой несколькими семьями:

_________________________________________________________________________

         (состав каждой семьи, а также состав семьи, в которой

_________________________________________________________________________

   имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания,

_________________________________________________________________________

   при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно)

_________________________________________________________________________

     Заявляю (ем),  что совместно   со мной (с нами) в жилом   помещении,

расположенном по адресу:_________________________________________________

проживают в качестве членов семьи нанимателя и зарегистрированы  по месту

жительства:

     1 __________________________________________________________________

       (ФИО, дата рождения, степень родства по отношению к нанимателю)

     2 __________________________________________________________________

       (ФИО, дата рождения, степень родства по отношению к нанимателю)

     Кроме того в жилом помещении, расположенном по адресу: _____________

________________________________________________________________________,

имеются   временно    отсутствующие     граждане   (в том  числе снятые с

регистрационного учета по месту жительства) в     связи  с  нахождением в

местах лишения свободы, прохождением срочной военной службы,   лечения  и

пр.:

1._______________________________________________________________________

               (ФИО, дата рождения, степень родства по

          отношению к нанимателю дата снятия с регистрационного

            учета (в случае снятия с регистрационного учета),

                     основания временного отсутствия)

2._______________________________________________________________________

               (ФИО, дата рождения, степень родства по

       отношению к нанимателю дата снятия с регистрационного учета

          (в случае снятия с регистрационного учета), основания

                       временного отсутствия)

	Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего): <*>
	может быть получен только мной лично
	может быть получен мной или другим законным представителем________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)

В случае принятия положительного решения, прошу направить проект договора

в филиал МФЦ, расположенный по адресу <**>: г. Тюмень: __________________

_________________________________________________________________________

Несовершеннолетний в возрасте от 16 до 18 лет

(ФИО) ___________________________________________________________________

принимает решение самостоятельно   без   согласия   родителя/усыновителя/

опекуна в связи с объявлением его полностью дееспособным на основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование и реквизиты документа, подтверждающего приобретение

           несовершеннолетним дееспособности в полном объеме)

        (заполняется при наличии соответствующих обстоятельств)

Подписи заявителей <***>

N п/п	Фамилия, имя, отчество	На приватизацию жилого помещения согласен	С участием или без участия в доле права собственности	Подпись

Личность  (личности)    заявителя(-лей)    установлена(-ны),  подлинность

подписи(-сей) заявителя (-лей) удостоверяю:

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

___________________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______

-----------------------------

<*> заполняется только в случае   получения   результата   предоставления

муниципальной услуги в отношении  несовершеннолетнего,   оформленного   в

форме документа на бумажном носителе

<**> Заполняется только в случае подачи заявления и   пакета документов в

электронной форме

<***> Расписываются граждане, проживающие в жилом   помещении   и имеющие

право на участие в приватизации.