Приложение 1. Заявление на проведение государственной экспертизы условий труда

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления Департаментом социальной защиты, опеки
и попечительства, труда и занятости Орловской области
государственной услуги по организации государственной
экспертизы условий труда

                                                            Типовая форма

(Для организаций заполняется на бланке организации-заявителя)

                                      Руководителю органа государственной

                                             экспертизы условий труда

                                      ___________________________________

                                       (должность, фамилия, имя, отчество

                                       (при наличии) руководителя органа

                                          государственной экспертизы

                                                 условий труда)

                             Заявление

        на проведение государственной экспертизы условий труда

Заявитель _______________________________________________________________

            (указывается полное наименование работодателя (организации,

             предприятия, учреждения), органа исполнительной власти,

             государственного внебюджетного фонда, иных предусмотренных

              законодательством Российской Федерации организаций, ИНН,

             ОГРН, телефон - для юридических лиц; фамилию, имя, отчество

                        (при наличии) - для физических лиц)

Место нахождения ________________________________________________________

                   (почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты

                 (у физических лиц адрес электронной почты - при наличии)

Работодатель,  у которого  проводится  государственная экспертиза  условий

труда: ___________________________________________________________________

              (наименование работодателя (организации, предприятия,

                           учредителя), ИНН, ОГРН)

Данные по объекту государственной экспертизы ____________________________

_________________________________________________________________________

 (индивидуальные номера рабочих мест, наименование профессии (должности)

  занятых на них работников с указанием структурного подразделения (при

     наличии), в отношении условий труда которых должна проводиться

                государственная экспертиза условий труда)

Сведения о  ранее проведенных  государственных экспертизах  условий труда

(при наличии): __________________________________________________________

                 (дата и номер заключения экспертизы, цель проведения,

                номера рабочих мест, наименование профессий (должностей)

                занятых на них работников, в отношении которых проводится

                  экспертиза, наименование органа, выдавшего заключение

                        экспертизы (заполняется при наличии)

Место нахождения ________________________________________________________

                   (почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты

                 (у физических лиц адрес электронной почты - при наличии)

Работодатель,  у которого  проводится  государственная экспертиза  условий

труда: ___________________________________________________________________

              (наименование работодателя (организации, предприятия,

                           учредителя), ИНН, ОГРН)

Данные по объекту государственной экспертизы ____________________________

_________________________________________________________________________

 (индивидуальные номера рабочих мест, наименование профессии (должности)

  занятых на них работников с указанием структурного подразделения (при

     наличии), в отношении условий труда которых должна проводиться

                государственная экспертиза условий труда)

Сведения о  ранее проведенных  государственных экспертизах  условий труда

(при наличии): __________________________________________________________

                 (дата и номер заключения экспертизы, цель проведения,

                номера рабочих мест, наименование профессий (должностей)

                занятых на них работников, в отношении которых проводится

                  экспертиза, наименование органа, выдавшего заключение

                        экспертизы (заполняется при наличии)

Прошу Вас провести государственную экспертизу условий труда в целях: ____

________________________________________________________________________,

  (указывается цель проведения государственной экспертизы условий труда:

   оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка

фактических условий труда работников, оценка правильности предоставления

работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными

                            условиями труда)

и по результатам выдать заключение.

Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда _____________

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае, если объектом проведения экспертизы является

  оценка качества проведения специальной оценки условий труда; в случае

     заполнения указываются наименование, реквизиты и дата платежного

 документа, подтверждающего оплату; номер счета заявителя, наименование

   кредитной организации, БИК, ИНН кредитной организации, в которой у

   заявителя открыт счет; делается запись о том, что оплата произведена

  в соответствии с действующим утвержденным нормативным правовым актом

   органа исполнительной власти по труду об установлении размера платы

   за проведение экспертизы качества специальной оценки условий труда)

Место нахождения ________________________________________________________

                   (почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты

                 (у физических лиц адрес электронной почты - при наличии)

Работодатель,  у которого  проводится  государственная экспертиза  условий

труда: ___________________________________________________________________

              (наименование работодателя (организации, предприятия,

                           учредителя), ИНН, ОГРН)

Данные по объекту государственной экспертизы ____________________________

_________________________________________________________________________

 (индивидуальные номера рабочих мест, наименование профессии (должности)

  занятых на них работников с указанием структурного подразделения (при

     наличии), в отношении условий труда которых должна проводиться

                государственная экспертиза условий труда)

Сведения о  ранее проведенных  государственных экспертизах  условий труда

(при наличии): __________________________________________________________

                 (дата и номер заключения экспертизы, цель проведения,

                номера рабочих мест, наименование профессий (должностей)

                занятых на них работников, в отношении которых проводится

                  экспертиза, наименование органа, выдавшего заключение

                        экспертизы (заполняется при наличии)

Прошу Вас провести государственную экспертизу условий труда в целях: ____

________________________________________________________________________,

  (указывается цель проведения государственной экспертизы условий труда:

   оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка

фактических условий труда работников, оценка правильности предоставления

работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными

                            условиями труда)

и по результатам выдать заключение.

Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда _____________

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае, если объектом проведения экспертизы является

  оценка качества проведения специальной оценки условий труда; в случае

     заполнения указываются наименование, реквизиты и дата платежного

 документа, подтверждающего оплату; номер счета заявителя, наименование

   кредитной организации, БИК, ИНН кредитной организации, в которой у

   заявителя открыт счет; делается запись о том, что оплата произведена

  в соответствии с действующим утвержденным нормативным правовым актом

   органа исполнительной власти по труду об установлении размера платы

   за проведение экспертизы качества специальной оценки условий труда)

Перечень представленных на экспертизу документов: _______________________

_________________________________________________________________________

   (приводится перечень документов, представленных на государственную

                           экспертизу условий труда)

Заявитель

(наименование должности, в случае если заявителем является юридическое лицо)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (для юридических лиц (при наличии)

"____" ___________________ 20___ г.