Приложение 8. Заявление о возврате денежных средств

Приложение 8
к административному регламенту
предоставления Департаментом социальной защиты, опеки
и попечительства, труда и занятости Орловской области
государственной услуги по организации государственной
экспертизы условий труда

                                                            Типовая форма

                                      Руководителю

                                      органа государственной экспертизы

                                      условий труда

                                      ___________________________________

                                           (должность, фамилия, имя,

                                             отчество (при наличии)

                                      руководителя органа государственной

                                            экспертизы условий труда)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о возврате денежных средств

Заявитель _______________________________________________________________

              (указывается полное наименование заявителя (работодателя,

             организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН, телефон -

              для юридических лиц; указывается фамилия, имя, отчество

                        (при наличии) - для физических лиц)

Место нахождения _______________________________________________________.

                   (почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты

                 (у физических лиц адрес электронной почты (при наличии)

     Прошу обеспечить возврат платы за проведение экспертизы качества

специальной оценки условий труда в размере ______________________ рублей,

перечисленной платежным поручением N ___________ от "___" _______ ___ г.,

в связи с _______________________________________________________________

          (указать обоснование причин отказа в проведении государственной

                 экспертизы условий труда - из уведомления об отказе)

     Реквизиты для перечисления средств (для юридических лиц):

     Наименование юридического лица _____________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Расчетный счет _____________________________________________________

     Банк _______________________________________________________________

     Корреспондентский счет _____________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     Приложение:

     1.  Уведомление  об  отказе  в проведении государственной экспертизы

условий труда.

     2.  Заверенная  копия документа об оплате проведения государственной

экспертизы условий труда.

_____________________________ ____________ ______________________________

 (наименование должности, в    (подпись)       (фамилия, имя, отчество

   случае если заявителем                           (при наличии)

  является юридическое лицо

М.П. (для юридических лиц (при наличии)

"____"_____________ ______ г.