Приложение N 5. Акт приема-передачи топлива твердого

Приложение N 5
к Порядку предоставления
субсидии на возмещение
недополученных доходов, возникающих
в результате государственного
регулирования цен на топливо твердое,
реализуемое для нужд отопления
гражданам, проживающим в домах
с печным отоплением
на территории муниципального образования
муниципального района "Усть-Вымский"

АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ
топлива твердого

______________________________ (наименование населенного пункта)

от "__" ________ 20__ г.

___________________________________________________________________

(наименование организации, ИП)

Поставило _________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Условия поставки: с доставкой/без доставки (нужное подчеркнуть), указать вид топлива, объем (куб.)

___________________________________________________________________

Зарегистрированному по адресу:_______________________________________

Телефон:___________________________________________________________

Сумма:________________________________________________________ руб.

Претензий к качеству топлива твердого: не имею, имею (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(суть претензии)

Руководитель организации: ___________________________________________

(подпись)

М.П.

Покупатель:_________________________________________________________

(подпись)