Приложение

Приложение
к изменениям, которые вносятся
в Административный регламент
по выдаче заключения
о возможности быть
усыновителем, утвержденный
приказом Министерства
социального развития
Пермского края
от 29 декабря 2016 г. N СЭД-33-01-03-791

"Приложение 1
к Административному
регламенту по выдаче
заключения о возможности быть
усыновителем

                                                                    Форма

     В орган опеки и попечительства

     от ___________________________

          (фамилия, имя, отчество

                     (при наличии)

     Заявление

     гражданина, выразившего желание стать усыновителем (удочерителем)

     несовершеннолетнего гражданина

     Я,__________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

       __________________________________________________________________

                  (число, месяц, год и место рождения)

  Гражданство   _______   Документ,  удостоверяющий  личность: __________

     ____________________________________________________________________

                      (серия, номер, когда и кем выдан)

     Семейное положение__________________________________________________

     Адрес        места     жительства___________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (указывается   полный   адрес   места   жительства,   подтвержденный

регистрацией   места  жительства,  в  случае  его  отсутствия   ставится

   прочерк; граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам

Российской Федерации  и не имеющие  места,  где  они  постоянно  или

 преимущественно  проживают, ведущие кочевой и (или) полукочевой образ  жизни,

  указывают   сведения о регистрации по месту жительства в одном из муниципальных

 образований  (по выбору этих граждан),  в  границах  которого  проходят  маршруты

  кочевий гражданина)

     Адрес         места      пребывания_________________________________

     ____________________________________________________________________

     (заполняется,  если  имеется   подтвержденное     регистрацией место

пребывания, в  том  числе  при  наличии   подтвержденного регистрацией места

жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в случае  его

отсутствия ставится прочерк)

     Адрес     места      фактического проживания _______________________

     ____________________________________________________________________

     (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

     с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

     подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

     ____________________________________________________________________

     (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а)ранее,

     в том числе проходил службу в  Советской  Армии,  Вооруженных  Силах

Российской Федерации)

     Номер           телефона____________________________________________

                                    (указывается при наличии)

     Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного

     преследования

 не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья,

свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности,

 против семьи и несовершеннолетних, здоровья

населения и общественной нравственности, а также против общественной

безопасности, мира и безопасности человечества

 не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья,

 свободы, чести и достоинства

личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности,

против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной

нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

 не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие

преступления

     Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере, страховом номере

     индивидуального      лицевого     счета     (СНИЛС)_________________

     ____________________________________________________________________

       (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

         страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию

         или иные пенсионные выплаты)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Сведения  о  гражданах,  зарегистрированных  по   месту   жительства

Заявителя

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

       Прошу  выдать  мне  заключение  о  возможности  быть  усыновителем

(удочерителем)

     Материальные возможности, жилищные  условия,  состояние   здоровья и

характер работы   позволяют   мне   взять   ребенка         (детей) под опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

     ____________________________________________________________________

         (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

          в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности,

           о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание

             в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,

                  на территории Российской Федерации)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

               (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

     даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

     содержащихся  в   настоящем   заявлении   и     предоставленных мною

документах.

     Я   предупрежден   (на)   об   ответственности   за    представление

недостоверных либо  искаженных сведений.

     _______________________

         (подпись, дата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

 краткая автобиография

 справка с места работы с указанием должности и размера средней

заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ,

подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги)

с указанием должности и размера средней заработной платы за последние

12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)

 заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан,

намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство),

в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, заключение по форме N 164/у <*>

 свидетельство о заключении брака иностранного государства и его нотариально удостоверенный

 перевод на русский язык

 письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью

 копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять

на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,

на территории Российской Федерации (прилагается гражданами, за исключением близких родственников ребенка,

 а также лиц, которые являются

или являлись усыновителями и в отношении которых усыновление не было

отменено, и лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями)

детей и которые не были отстранены от исполнения возложенных на них

обязанностей)

 документы, подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого образа

 жизни, выданные органами местного самоуправления соответствующего

муниципального образования

_____________________________

<*> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный N 33306).