Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку присвоения наименований элементам
улично-дорожной сети, наименований элементам
планировочной структуры в границах города
Альметьевска Альметьевского муниципального района
Республики Татарстан, изменении, аннулировании
таких наименований

             Форма согласия на обработку персональных данных

      Я, _______________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

 проживающий(-ая) по адресу: ____________________________________________

                    (адрес места жительства субъекта персональных данных)

 ________________________________________________________________________

 основной документ, удостоверяющий личность: ____________________________

                               (наименование и номер основного документа,

 ________________________________________________________________________

  удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате

                       выдачи указанного документа

 ________________________________________________________________________

                          и выдавшем его органе)

 являющийся субъектом персональных данных,  в  соответствии  со  статьями

 9-11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ  "О  персональных

 данных"  настоящим  подтверждаю,   что   даю   согласие   Альметьевскому

 городскому  Совету,  главе  города,  Исполнительному  комитету   города,

 находящихся по адресу:

 _______________________________________________________________________,

 на обработку в целях рассмотрения предложения о  присвоении  (изменении,

 аннулировании) наименований элементам улично-дорожной сети, наименований

 элементам  планировочной  структуры   в   границах   Города,   следующих

 персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц,  дата  и  место

 рождения; адрес  регистрации  и  проживания;  номер  телефона  (рабочий,

 сотовый, факс), то есть на совершение с указанными персональными данными

 действий (операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации

 или   без   использования   таких   средств,   включая     сбор, запись,

 систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

 извлечение, использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

 доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

      Настоящее согласие действует с "___"________ 20__ года бессрочно  и

 может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

      Подтверждаю,  что  мои  права  и  обязанности  в     области защиты

 персональных данных мне разъяснены.

 _______________________________      __________ "___"________ 20__ года

  (Ф.И.О. (отчество при наличии)      (подпись)

   субъекта персональных данных)