Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение А3

Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

1.	Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями" (с изменениями и дополнениями от 21.02.2020 г.).
2.	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 июня 2021 г. N 612н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)".
3.	Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 марта 2022 г. N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми".
4.	"Методические рекомендации по проведению оценки научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации" ФГБУ "ЦЭККМП" Минздрава России, 2019.

Критерии диагностики инфаркта миокарда

Критерии диагностики острого ИМ [5]

Термин "острый ИМ" используется в случаях, когда наряду с доказательством острого повреждения миокарда (характерная динамика уровня биомаркеров в крови) имеются свидетельства острой ишемии миокарда.

Критерии диагностики острого ИМ 1 и 2 типов

Повышение и/или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, которая должна как минимум однократно превысить 99-й перцентиль верхней референсной границы у пациентов без исходного повышения уровня сердечного тропонина в крови, либо его увеличение > 20 % при исходно повышенном уровне сердечного тропонина, если до этого он оставался стабильным (вариация 20 %) или снижался, в сочетании с хотя бы одним критерием острой ишемии миокарда:

симптомы ишемии миокарда;

остро возникшие (или предположительно остро возникшие) ишемические изменения на ЭКГ;

появление патологических зубцов Q на ЭКГ;

подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости, характерных для ишемической этиологии;

выявление внутрикоронарного тромбоза при коронарной ангиографии или атеротромбоза (или признаков нестабильной АБ) на аутопсии (для ИМ 1 типа).

Критерии дифференциальной диагностики ИМ 1 и 2 типов представлены на рисунке 3.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо слов "рисунке 3" следует читать "рисунке 2"

Критерии диагностики острого ИМ 3 типа

Сердечная смерть у пациента с симптомами, указывающими на ишемию миокарда, сопровождающимися предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, в случаях, когда пациент умирает до появления возможности взятия образцов крови или раньше, чем отмечается повышение активности биохимических маркеров некроза миокарда в крови, или наличие ИМ подтверждено на аутопсии. При выявлении на аутопсии ИМ в сочетании со свежим или недавно возникшим атеротромбозом (или признаками нестабильной АБ) в инфаркт-связанной коронарной артерии ИМ 3 типа должен быть реклассифицирован в ИМ 1 типа.

Критерии диагностики острого ИМ 4а типа (первые 48 часов после процедуры ЧКВ)

Повышение концентрации сердечного тропонина в крови более 5 раз от 99-го перцентиля верхней референсной границы у пациентов с исходно нормальным уровнем в крови (если до процедуры концентрация тропонина в крови была повышена и стабильна (вариация 20 %) или снижалась, после процедуры она должна повыситься > 20 %) в сочетании как минимум с один признаком острой ишемии миокарда:

остро возникшие ишемические изменения ЭКГ;

появление патологических зубцов Q на ЭКГ;

подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости в виде паттерна, характерного для ишемической этиологии;

ангиографические признаки, указывающие на ограничения коронарного кровотока, связанные с процедурой (диссекция КА, окклюзия/тромбоз крупной эпикардиальной /боковой ветви, разрушение коллатерального кровотока или дистальная эмболизация);

посмертное выявление тромба, связанного с процедурой, в целевой артерии, или область некроза в миокарде, кровоснабжаемом этой артерией.

Критерии диагностики острого ИМ 4b типа

Критерии острого ИМ 1 типа в сочетании с тромбозом стента, документированным при коронарной ангиографии или на аутопсии.

Критерии диагностики острого ИМ 4с типа

Критерии острого ИМ 1 типа, когда при коронарной ангиографии единственной причиной возникновения ИМ представляется рестеноз (не выявляются другие поражения, потенциально связанные с развившимся ИМ, нет признаков внутрикоронарного тромбоза).

Критерии диагностики острого ИМ 5 типа (первые 48 часов после операции КШ)

Повышение концентрации сердечного тропонина в крови более 10 раз от 99-го перцентиля от верхней референсной границы у пациентов с исходно нормальным уровнем в крови (если до процедуры концентрация тропонина в крови была повышена и стабильна (вариация 20 %) или снижалась, после процедуры она должен повыситься > 20 %) в сочетании как минимум с один признаком острой ишемии миокарда:

появление патологических зубцов Q на ЭКГ;

подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости в виде паттерна, характерного для ишемической этиологии;

острая окклюзия шунта или нативной коронарной артерии, документированная при коронарной ангиографии.

Для биохимической диагностики острого ИМ должны использоваться методы определения концентрации сердечного тропонина в крови, обеспечивающие коэффициент вариации определений 99-го перцентиля верхней референсной границы не выше 20 % (оптимально - не выше 10 %).

ГАРАНТ:

Нумерация рисунка приводится в соответствии с источником

Рисунок 2. Диагностика и дифференциальная диагностика острого инфаркта миокарда 1 и 2 типов.

Критерии диагностики ранее перенесенного ИМ [5]:

Патологические зубцы Q на ЭКГ (с наличием предшествующих симптомов или без них) при отсутствии не ишемических причин для появления патологических зубцов Q;

Подтверждение с помощью методов визуализации наличия участков миокарда с потерей жизнеспособности в виде паттерна, характерного для ишемической этиологии;

Морфологические находки, характерные для перенесенного ИМ.

Причины повышения уровня сердечного тропонина в крови

Повреждение (некроз) миокарда из-за острой ишемии миокарда - Изъязвление/разрыв атеросклеротической бляшки с тромбозом
Повреждение (некроз) миокарда из-за острой ишемии миокарда за счет дисбаланса потребности и доставки кислорода
Снижение перфузии миокарда: - Спазм КА - Дисфункция микрососудов - Эмболия в КА - Диссекция КА - Устойчивая брадиаритмия - Гипотония или шок - Дыхательная недостаточность - Тяжелая анемия	Повышение потребности миокарда в кислороде: - Устойчивая тахиаритмия - Тяжелая гипертония с гипертрофией ЛЖ или без нее
Другие причины повреждения (некроза) миокарда
Сердечные причины: - Сердечная недостаточность - Миокардит - Кардиомиопатия (любая) - Синдром Такоцубо - Процедуры реваскуляризации миокарда - Другие вмешательства на сердце - Катетерная аблация - Дефибрилляция - Контузия сердца	Несердечные причины: - Сепсис, инфекционное заболевание - ХБП - Инсульт - Субарахноидальное кровоизлияние - ТЭЛА, легочная гипертензия - Инфильтративные заболевания - Химиотерапевтические препараты - Критические состояния - Тяжелая физическая нагрузка

Заболевания и состояния, затрудняющие ЭКГ диагностику ИМпST

Синдром ранней реполяризации желудочков сердца

Блокада ЛНПГ

Возбуждение желудочков сердца по дополнительному проводящему пути

Гипертрофия ЛЖ

Синдром Бругада

Перикардит, миокардит

ТЭЛА

Субарахноидальное кровоизлияние

Метаболические нарушения (например, гиперкалиемия)

Кардиомиопатия

Холецистит

Сохраняющиеся изменения ЭКГ, свойственные молодому возрасту

Неправильное наложение электродов

ИМ в анамнезе с формированием патологических зубцов Q и/или сохраняющимся подъемом ST (например, хроническая аневризма ЛЖ)

Ритм сердца, навязанный с помощью электростимуляции желудочков.

Тромболитики и режимы их дозирования при ИМпST ^&

Алтеплаза**	а) 90-минутный (ускоренный) режим дозирования для пациентов с ИМпST, у которых лечение может быть начато в течение 6 ч после возникновения симптомов: 15 мг в/в струйно, 50 мг - в/в инфузия в течение первых 30 мин, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 мин до достижения максимальной дозы 100 мг. У пациентов с массой тела менее 65 кг суммарную дозу корректируют с учетом массы тела: 15 мг в/в струйно, 0,75 мг/кг (максимум - 50 мг) в течение 30 мин в/в капельно, с последующей инфузией 0,5 мг/кг (максимум 35 мг) в течение 60 мин. б) 3-часовой режим дозирования для пациентов, у которых лечение может быть начато в промежутке между 6 и 12 ч после развития симптомов: 10 мг в/в струйно; 50 мг - в/в инфузия в течение 1-го часа, с последующей в/в инфузией со скоростью 10 мг в течение 30 мин, до достижения в течение 3 ч максимальной дозы 100 мг. У пациентов с массой тела менее 65 кг суммарная доза не должна превышать 1,5 мг/кг.
Проурокиназа**	Масса тела пациента более 85 кг: в/в болюс 2 000 000 МЕ и последующая инфузия 6 000 000 МЕ в течение 60 мин. Масса тела пациента 60 - 85 кг: в/в болюс 2 000 000 МЕ и последующая инфузия 4 000 000 МЕ в течение 60 мин. Масса тела пациента менее 60 кг: в/в болюс 2 000 000 МЕ и последующая инфузия 100 000 МЕ/кг х [масса тела в кг] минус 2 000 000 МЕ в течение 60 мин.
Рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы**	1. Однократное внутривенное введение болюсом в дозе 15 мг (предпочтительно для догоспитального введения); 2. Первый болюс внутривенно 10 мг, повторный болюс 5 мг через 30 минут после первого; 3. Внутривенный болюс 10 мг, затем внутривенная инфузия 5 мг за 30 минут.
Стрептокиназа	В/в инфузионно 1 500 000 МЕ в течение 60 мин
Тенектеплаза**	В/в болюс (в течение до 5 с, в зависимости от массы тела пациента), однократно. Рекомендуемая общая доза не должна превышать 50 мг: 30 мг при массе тела < 60 кг, 35 мг при массе тела от 60 до < 70 кг, 40 мг при массе тела от 70 до < 80 кг, 45 мг при массе тела от 80 до < 90 кг, 50 мг при массе тела 90 кг.

------------------------------

Примечания: ^& - представлены доступные и разрешенные к применению в РФ средства. Все представленные в таблице тромболитики, кроме стрептокиназы, считаются фибринспецифичными.

------------------------------

Антитромботические средства при ИМпST

Препарат	Рекомендации по применению
Антиагреганты (АТХ-группа Антиагреганты, кроме гепарина, B01AC)
#АСК** [14]	Внутрь; первая доза #150 - 300 мг (разжевать и проглотить), со 2-х суток - по #75 - 100 мг 1 раз в сутки
#Клопидогрел**	Сопровождение первичного ЧКВ: внутрь; первая доза 600 мг [14], затем 75 мг 1 раз/сут. Сопровождение ТЛТ: внутрь; первая доза 300 мг или 75 мг - у пациентов старше 75 лет, со 2-х суток по 75 мг 1 раз/сут. Сопровождение ЧКВ вскоре после ТЛТ: в первые 24 ч от введения тромболитика не получившим нагрузочной дозы клопидогрела** принять 300 мг; после 24 ч от введения тромболитика не получившим нагрузочной дозы клопидогрела** принять 600 мг, получившим нагрузочную дозу 300 мг в первые сутки принять еще 300 мг. Отсутствие реперфузионного лечения: внутрь 75 мг 1 раз/сут; перед ЧКВ в более поздние сроки заболевания - нагрузочная доза #600 мг [14].
Прасугрел	Сопровождение первичного ЧКВ: внутрь; 60 мг, со следующих суток по 10 мг 1 раз в сутки (у пациентов в возрасте 75 лет, с массой тела ниже 60 кг - по 5 мг 1 раз в сутки).
Тикагрелор**	Сопровождение первичного ЧКВ: внутрь; первая доза 180 мг, через 12 часов по 90 мг 2 раза/сут (можно использовать у получивших нагрузочную дозу клопидогрела**). При продлении лечения через 1 год после ИМпST у пациентов с высоким риском коронарных осложнений - по 60 мг 2 раза в сутки.
Блокаторы ГП IIb/IIIa рецептора тромбоцитов (используются для сопровождения ЧКВ)
F(ab')2 фрагменты антител моноклональных FRaMon	В/в; 0,25 мг/кг в течение 3 - 5 мин.
Тирофибан	В/в; начальная доза 25 мкг/кг в виде болюсной инъекции в течение 3 мин, с последующей инфузией со скоростью 0,15 мкг/кг/мин в течение 12 - 24 ч (минимальная длительность - 12 ч) и до 48 ч [14].
Эптифибатид	В/в болюсно 180 мкг/кг, затем в виде непрерывной инфузии по 2 мкг/кг/мин (при уровне креатинина сыворотки ниже 1,912 ммоль/л) или 1 мкг/кг/мин (при уровне креатинина сыворотки 1,912 - 3,824 ммоль/л). Через 10 мин после начала инфузии повторно вводят 180 мкг/кг в виде болюса. Инфузию продолжают в течение 18 - 24 ч или до момента выписки больного из стационара, если она происходит раньше, но не менее 12 ч.
Антикоагулянты для парентерального введения
Нефракционированный гепарин (гепарин натрия**)	При ЧКВ: НФГ** (гепарина натрия**) вводится внутривенно болюсно в дозе 70 - 100 ЕД/кг (если не планируется применение ингибиторов ГП IIb/IIla рецепторов) и ли в дозе 50 - 60 ЕД/кг (при совместном применении с ингибиторами ГП IIb/IIIa рецепторов). При необходимости повторные болюсы с целью поддерживать АВС крови 250 - 350 с (200 - 250 с при применении ингибиторов ГП IIb/IIIa тромбоцитов). Сопровождение ТЛТ: в/в; болюсом 60 ЕД/кг (максимально 4000 ЕД) сразу вслед за этим постоянная инфузия 12 ЕД/кг/ч (максимально 1000 ЕД/ч), в последующем подбор дозы, обеспечивающей увеличение АЧТВ до 50 - 70 секунд или в 1,5 - 2 раза выше контрольной величины для конкретной лаборатории (верхняя граница нормы или среднее нормальное значение у здоровых лиц); при сочетании с ТЛТ АЧТВ следует определить через 3, 6, 12 и 24 часа после начала инфузии НФГ**, длительность инфузии 24 - 48 часов. Без реперфузионной терапии, в т.ч. с другими показаниями к использованию лечебных доз антикоагулянтов: в/в, болюсом 60 - 70 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД), сразу вслед за этим инфузия с начальной скоростью 12 - 15 ЕД/кг/ч (максимально 1000 ЕД/ч); в последующем подбор дозы, обеспечивающей увеличение АЧТВ в 1,5 - 2,5 раза выше контрольной величины для конкретной лаборатории (верхняя граница нормы или среднее нормальное значение у здоровых лиц).
Бивалирудин	Сопровождение первичного ЧКВ: в/в болюсом 0,75 мг/кг с последующей инфузией 1,75 мг/кг/ч во время процедуры (при необходимости инфузию можно продолжить в той же дозе в течение 4 ч, а затем в дозе 0,25 мг/кг/ч вплоть до 12 ч); при сниженном клиренсе креатинина скорость инфузии следует уменьшить в соответствии с инструкцией к препарату. У пациентов с клиренсом креатинина 30 - 59 мл/мин размер болюса остается прежним, а скорость инфузии следует уменьшить до 1,4 мг/кг/ч; у пациентов с клиренсом креатинина < 30 мл/мин или находящихся на диализе бивалирудин противопоказан.
#Эноксапарин натрия**	Сопровождение ТЛТ (у мужчин с уровнем креатинина в крови < 2,5 мг/дл (221 мкмоль/л) и женщин с уровнем креатинина в крови < 2,0 мг/дл (177 мкмоль/л)): в/в болюс 30 мг; через 15 мин под кожу живота в дозе 1 мг/кг 2 раза/сут. до 8-го дня болезни или выписки из стационара или успешного ЧКВ, если это произошло раньше (первые 2 дозы для подкожного введения не должны превышать 100 мг). У лиц 75 лет первоначальная в/в доза препарата не вводится, а поддерживающая уменьшается до 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не должны превышать 75 мг). При сниженной функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин) препарат вводится подкожно в дозе 1 мг/кг 1 раз сут. вне зависимости от возраста. Сопровождение первичного ЧКВ: в/в болюсом 0,5 мг/кг, при процедуре длительностью более 2 часов дополнительный болюс 0,25 мг/кг [524, 525]. Данная доза применяется в т.ч. у пациентов, принимающих прямые оральные антикоагулянты (АТХ-группы Прямые ингибиторы тромбина, В01АЕ и Прямые ингибиторы фактора Ха, В01АF). ЧКВ на фоне начатого введения лечебных доз эноксапарина натрия**: если после подкожной инъекции препарата прошло не более 8 ч, дополнительного введения антикоагулянтов не требуется (если была сделана только одна подкожная инъекция эноксапарина натрия** - перед процедурой ввести в/в болюсом 0,3 мг/кг [14, 193, 526]), после 12 ч от последней инъекции во время ЧКВ можно использовать любой антикоагулянт (в том числе эноксапарин натрия** в/в болюсом в дозе 0,5 мг/кг). Устройство для введения катетеров может быть удалено из бедренной артерии через 6 - 8 ч после последней п/к инъекции эноксапарина натрия** и через 4 ч после в/в введения препарата. Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА: под кожу живота, 40 мг 1 раз/сут. (если нет необходимости в более высоких дозах антикоагулянтов).
Фондапаринукс натрия	Сопровождение ТЛТ стрептокиназой или отсутствие реперфузионного лечения (у пациентов с уровнем креатинина в крови < 3,0 мг/дл или 265 мкмоль/л): в/в болюсом 2,5 мг; со 2-х суток п/к живота в дозе 2,5 мг 1 раз/сут до 8-го дня болезни или выписки из стационара или успешного ЧКВ, если это произошло раньше. Противопоказан при клиренсе креатинина < 20 мл/мин. Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА: п/к живота 2,5 мг 1 раз/сут (если нет необходимости в более высоких дозах антикоагулянтов).

Дозы антитромботических средств при нарушенной функции почек [14]

Препарат		рСКФ 30 - 59 мл/мин/1,73 м 2 или КлКр 30 - 59 мл/мин	рСКФ 15 - 29 мл/мин/1,73 м 2 или КлКр 15 - 29 мл/мин		рСКФ < 15 мл/мин/1,73 м 2 или КлКр < 15 мл/мин
Антитромбоцитарные препараты
АСК**	Неотложная помощь	Доза не меняется
	Плановое назначение	Согласно инструкции, АСК** противопоказана при тяжелом нарушении функции почек без уточнения уровня КлКр / рСКФ. В таких случаях рекомендуется индивидуальная оценка пользы/рисков назначения.
Клопидогрел** 1	Неотложная помощь	Обычная доза	Обычная доза	Нет данных. В таких случаях рекомендуется индивидуальная оценка пользы/рисков назначения с учетом данных инструкции 2.
	Плановое назначение	Обычная доза	Обычная доза
Прасугрел		Обычная доза	Обычная доза	Опыт применения прасугрела у пациентов с почечной недостаточностью ограничен. Для пациентов с почечной недостаточностью, включая пациентов с терминальной почечной недостаточностью, коррекции дозы не требуется. Тем не менее, Рекомендации ЕОК использовать не рекомендуют [14].
Тикагрелор** 3		Обычная доза	Обычная доза	Отсутствует информация о применении препарата у пациентов на гемодиализе, поэтому его применение у этих пациентов не показано. Не требуется корректировать дозу препарата у пациентов с почечной недостаточностью. Тем не менее, Рекомендации ЕОК использовать не рекомендуют.
РF(ab')2 фрагменты антител моноклональных FRaMon		В инструкции к препарату нет ограничений со стороны функции почек. Рекомендуется учитывать общий риск геморрагических осложнений.
Тирофибан		В инструкции к препарату нет ограничений со стороны функции почек. Рекомендуется учитывать общий риск геморрагических осложнений.
Эптифибатид 1		КлКр 50 мл/мин: обычная доза. КлКр 30, но < 50 мл/мин: доза для инфузии снижена до 1,0 мкг/кг/мин.	Данных нет. Клинические рекомендации ЕОК использовать не рекомендуют.
Антикоагулянты
Гепарин натрия** (НФГ)		Доза подбирается под контролем АЧТВ независимо от фильтрационной функции почек
Эноксапарин натрия**		Обычная доза	Согласно инструкции, при тяжелой почечной недостаточности (без указания количественного уровня): у пациентов < 75 лет: увеличить интервал между введением препаратов с 12 до 24 ч; у пациентов 75 лет и старше: увеличить интервал между введением препаратов с 12 до 24 ч, при этом доза на каждое введение - 1 мг/кг.		Не рекомендуется (нет данных)
Фондапаринукс натрия 1		Не рекомендован у пациентов с КлКр < 20 мл/мин. Коррекция дозы не требуется у пациентов с КлКр 20 мл/мин.
Бивалирудин		Доза не меняется, за исключением пациентов, которым предстоит ЧКВ: скорость инфузии должна быть снижена до 1,4 мг/кг/ч. (первоначальная доза 0,75 мг/кг, которую вводят струйно, не изменяется). Во время проведения ЧКВ рекомендуется проводить контроль времени свертывания, например, АВС. Значение АВС необходимо проверять через 5 мин после струйного введения первоначальной дозы. Если величина АВС составляет менее 225 с, то необходимо повторно струйно ввести препарат в дозе 0,3 мг/кг и еще раз проверить АВС через 5 мин после введения повторной дозы.	Противопоказан
Ривароксабан** 1 в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки		Доза без изменений, но применять с осторожностью при одновременном назначении препаратов, повышающих концентрацию ривароксабана** в плазме крови.	Доза без изменений, но применять с осторожностью		Противопоказан (данных нет)

------------------------------

Примечания: КлКр - клиренс креатинина;

¹ - для данных препаратов, согласно инструкции, оценка функции почек с целью безопасности их назначения, должна производиться с использованием КлКр;

² - после повторных приемов клопидогрела** в дозировке 75 мг/сут у пациентов с тяжелым поражением почек (КлКр - от 5 до 15 мл/мин) ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (25 %) было ниже по сравнению с таковым у здоровых добровольцев, однако удлинение времени кровотечения сравнимо с данными у здоровых добровольцев, получавших клопидогрел** в дозировке 75 мг/сут.

³ - В качестве превентивной меры следует избегать применения тикагрелора у пациентов с гиперурикемической нефропатией.

------------------------------

Медикаментозное лечение ИМпST

Таблица 1

Блокаторы -адренергических рецепторов при ИМпST

Препарат	Доза *
Парентеральные формы
Метопролол**	В/в медленно под контролем ЭКГ и АД по 5 мг 2 - 3 раза с интервалом как минимум 2 мин; при хорошей переносимости через 15 мин после последнего в/в введения прием внутрь до 50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч.
Эсмолол	При наджелудочковой тахикардии (за исключением синдрома предвозбуждения желудочков), когда другие в/в или пероральные бета-блокаторы нецелесообразно или невозможно применить, в/в инфузия под контролем ЭКГ и АД; нагрузочная доза 0,5 мг/кг в течение 1 мин, затем 0,05 мг/кг/мин в течение 4 мин, при недостаточном эффекте увеличение скорости инфузии на 0,05 мг/кг/мин каждые 4 мин вплоть до 0,3 мг/кг/мин; если необходим более быстрый эффект, перед 2-м и 3-м увеличением дозы можно ввести дополнительные болюсы по 0,5 мг/кг. Гемодинамический эффект сохраняется 20 - 30 мин после прекращения введения. При переходе на прием других бета-адреноблокаторов внутрь через 1 ч после их первого назначения необходимо снизить дозу эсмолола на 50 %; обычно эсмолол отменяют после перорального приема второй дозы бета-адреноблокатора, если за это время поддерживались надлежащие ЧСС и АД.
Пероральные формы *, &
#Карведилол** #	Внутрь; начальная доза 3,125 - 6,25 мг 2 раза/сут., при хорошей переносимости увеличение дозы с интервалом 3 - 10 сут. до 25 мг 2 раза/сут. У пациентов с ХСН и другими ограничениями к применению бета-адреноблокаторов целесообразна медленная титрация дозы.
Метопролол**	Целевая доза метопролола при ИМ внутрь 100 мг в 2 раз в сутки, при применении пролонгированных форм - 200 мг 1 раз в сутки. Начальная доза 12,5 - 25 мг 2 раза/сут. у пациентов с ХСН и другими ограничениями к применению бета-адреноблокаторов.

------------------------------

Примечания: В пределах одной группы лекарственные средства перечислены по алфавиту; лечение -адреноблокаторами, начатое в первые сутки заболевания, при отсутствии противопоказаний должно продолжаться неопределенно долго;

^* указаны ориентировочные дозы, которые могут быть меньше или несколько выше в зависимости от индивидуальной переносимости и клинического эффекта у конкретного пациента;

^** могут использоваться и другие препараты в надлежащих дозах, не обладающие внутренней симпатомиметической активностью;

^# свидетельство положительного влияния на выживаемость получено у пациентов с существенно нарушенной сократительной функцией ЛЖ (ФВ 40 %);

^& положительное влияние на выживаемость пациентов с ХСН при существенно нарушенной сократительной функции ЛЖ показано для бисопролола** в целевой дозе 10 мг 1 раз в сутки, карведилола** в целевой дозе 25 мг 2 раза в сутки и метопролола сукцината пролонгированного действия в целевой дозе 200 мг 1 раз в сутки.

------------------------------

Таблица 2

Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при ИМпST

Препарат	Доза *
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Каптоприл**	Внутрь; первая доза 6,25 мг, через 2 часа 12,5 мг, через 12 часов 25 мг. Целевая доза 100 мг за 2 приема на 4 недели. По истечении 4 недель следует вновь оценить состояние пациента и при хорошей переносимости продолжить терапию в дозе 50 мг 3 раза в стуки.
Лизиноприл**	Внутрь; первая доза 5 мг, через 24 ч - 5 мг; целевая доза 10 мг 1 раз в сутки.
Зофеноприл	Внутрь; 7,5 мг 2 раза в сутки в 1 - 2-е сутки, при хорошей переносимости 15 мг 2 раза в сутки на 3 - 4-е сутки, затем 30 мг 2 раза в сутки.
Рамиприл** &	Внутрь; начальная доза: 2,5 мг 1 раз в сутки. Рекомендуется удваивать дозу с интервалом 1 - 2 недели; целевая доза 5 мг 2 раза в сутки
Эналаприл**	Внутрь; начальная доза 2,5 мг; целевая доза 10 мг 2 раза/сут.
Блокаторы рецептора ангиотензина II
Валсартан	Внутрь; первая доза 20 мг 2 раза в сутки с постепенным увеличением до 160 мг 2 раза/сут.
Антагонисты альдостерона
Эплеренон #	Внутрь при уровне креатинина в крови у мужчин < 2,5 мг/дл (220 мкмоль/л), < 2,0 мг/дл (177 мкмоль/л) у женщин и уровне калия в крови < 5 ммоль/л; первая доза 25 мг 1 раз/сут при хорошей переносимости у пациентов, не принимающих амиодарон**, дилтиазем или верапамил, в ближайшие 4 недели увеличение дозы до 50 мг 1 раз/сут.
#Спиронолактон**	При наличии показаний (см. раздел 3.2.7.) внутрь при уровне креатинина в крови < 220 мкмоль/л и уровне калия к крови < 5 ммоль/л; доза - 25 мг 1 раз в день. Перерыв в приеме при уровне калия в крови > 5,5 ммоль/л, отмена при уровне калия в крови > 6 ммоль/л [300, 535, 536].

------------------------------

Примечания: В пределах одной группы лекарственные средства перечислены по алфавиту; лечение иАПФ следует начать как можно раньше (с первых часов заболевания), как только стабилизируется гемодинамика (в частности, САД станет не < 100 мм рт. ст.) и при отсутствии противопоказаний продолжать неопределенно долго;

^* особенности подбора дозы у конкретного пациента зависят от реакции АД, уровня креатинина и калия в крови; если достичь целевой дозы препарата не удается, следует использовать максимально переносимую дозу.

------------------------------

Таблица 3

Органические нитраты

Препарат	Доза
Нитроглицерин**	Внутривенная инфузия 5 - 166 мкг/мин; обычно сначала инфузия 10 - 20 мкг/мин с возможным увеличением на 5 - 10 мкг/мин каждые 5 - 10 мин до уменьшения симптомов и/или снижения систолического АД на 10 - 15 % при исходно нормальном АД и на 25 - 30 % при АГ (но не ниже 95 мм рт. ст.).

Внутривенная инсулинотерапия при ИМпST

Показания для инсулинотерапии у пациентов ИМпST и СД

СД 1 типа

Глюкоза плазмы при поступлении и последующих определениях стойко выше 10 ммоль/л

Диабетический кетоацидоз

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние

Известное лечение высокими дозами стероидов

Парентеральное питание

Тяжелое/критическое состояние

Кардиогенный шок, выраженная застойная СН, тяжелая постинфарктная стенокардия, артериальная гипотензия, тяжелые нарушения сердечного ритма

Любая степень нарушения сознания.

Алгоритм для непрерывной внутривенной инфузии инсулинов

Непрерывная внутривенная инфузия инсулинов проводится через отдельный инфузомат с применением раствора инсулинов и аналогов быстрого действия с концентрацией 1 ед/1 мл 0,9 % раствора натрия хлорида**. В отсутствие инфузомата допускается внутривенное капельное введение.

Рекомендуется определять уровень глюкозы плазмы 1 раз в час до ее стабилизации в выбранном целевом диапазоне минимум 4 часа; затем 1 раз в 2 часа в течение 4 часов; в дальнейшем - 1 раз в 4 часа. У пациентов в критическом состоянии требуется определять глюкозу плазмы 1 раз в час даже при стабильном целевом уровне.

Рекомендуемая средняя начальная скорость непрерывной внутривенной инфузии инсулинов у пациентов, уже имеющих уровень глюкозы плазмы в целевом диапазоне - 0,5 - 1 ед/ч, для не находящихся в целевом диапазоне - 2 - 3 ед/ч (при наличии кетоацидоза - 0,1 ед/кг массы тела в час (но не более 15 ед/ч). Более низкая начальная скорость (< 0,5 ед/ч) используется при дефиците массы тела, почечной, печеночной или надпочечниковой недостаточности. Более высокая начальная скорость (> 3 ед/ч) используется при сверхвысокой гипергликемии (более 25 ммоль/л) и предполагаемой инсулинорезистентности (выраженном ожирении, признаках инфекции, хронической терапии стероидами).

Одновременно с непрерывной внутривенной инфузией инсулинов желательно наладить инфузию 5 - 10 % раствора глюкозы (требуется вводить 5 г глюкозы в час). Важно вводить инсулины и декстрозу** через разные инфузионные системы, так как требуется частая раздельная коррекция скорости инфузии каждого из двух растворов. При уровне глюкозы плазмы выше 14 ммоль/л глюкозу не вводят (до следующего определения ее уровня).

При уровне ГП менее 3,3 ммоль/л требуется остановить инфузию инсулинов и ввести внутривенно 30 - 60 мл 40 % раствора глюкозы, при необходимости повторять введение декстрозы** каждые 20 минут. После двукратного подтверждения уровня глюкозы плазмы выше 3,9 ммоль/л следует возобновить инфузию инсулинов с меньшей скоростью.

При переходе на подкожное введение инсулинов его инфузию прекращают через 1 - 2 часа после первой подкожной инъекции инсулинов и аналогов быстрого действия, или через 2 - 3 часа после первой инъекции инсулинов и аналогов длительного действия.

Рекомендуемая скорость инфузии инсулинов в зависимости от уровня глюкозы плазмы

Глюкоза (ммоль/л)	< 3,9	3,9 - 6,1	6,2 - 6,6	6,7 - 8,3	8,4 - 9,9	10 - 13,3	13,4 - 16,6	16,7 - 19,9	> 20
Скорость введения инсулинов (ед./час)	Не вводить	0,2	0,5	1	1,5	2	3	4	6

У отдельных пациентов (ранее получавших более 80 ЕД инсулинов в сутки, получающих кортикостероиды, не достигающих целевой гликемии при использовании предлагаемого алгоритма) может потребоваться использование более интенсивных алгоритмов. У пациентов с повторным определением уровня глюкозы менее 3,9 ммоль/л (два раза подряд) требуется перейти на менее интенсивный алгоритм. Ознакомиться с этими алгоритмами можно в рекомендациях по ведению пациентов с сахарным диабетом.

Классификация сердечной недостаточности при ИМ по Killip [358, 359]

Класс	Признаки	Госпитальная смертность *
I	Нет признаков сердечной недостаточности	2 - 3 %
II	III тон, влажные хрипы в нижних отделах легких	5 - 12 %
III	Отек легких, влажные хрипы выше углов лопаток	10 - 20 %
IV	Кардиогенный шок	50 - 81 %

Гемодинамические варианты кардиогенного шока

Волемический статус
	Мокрый	Сухой
Холодный	Классический кардиогенный шок ( СИ, ОПСС, ДЗЛК)	Эуволемический кардиогенный шок ( СИ, ОПСС, нормальное ДЗЛК)
Теплый	Вазодилататорный кардиогенный шок или смешанный шок ( СИ, ОПСС, ДЗЛК)	Вазодилататорный (некардиогенный) шок ( СИ, ОПСС, ДЗЛК)

------------------------------

Примечания: ДЗЛК - давление заклинивания легочных капилляров, ОПCC - общее периферическое сосудистое сопротивление, СИ - сердечный индекс, - снижение, - повышение.

------------------------------

Параметры для мониторирования у пациента с кардиогенным шоком

Параметр

Номенклатура медицинских услуг

Частота измерения

Обоснование

Кардиомониторинг, пульсоксиметрия, частота дыхательных движений	А12.30.004 Суточное прикроватное мониторирование жизненно важных функций и параметров, А05.10.007 Мониторирование электрокардиографических данных, А05.12.008 Чрескожный мониторинг парциального давления кислорода, А02.12.001.001 Исследование пульса методом мониторирования, В03.003.003 Суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом, В03.003.005 Суточное наблюдение реанимационного пациента В03.015.002 Контроль степени повреждения миокарда при инфаркте миокарда	Непрерывно	Высокий процент нарушений ритма, высокий риск отека легких, ИВЛ
Инвазивное измерение АД (артериальная линия)	А11.12.012 Катетеризация артерий конечностей, А02.12.002.002 Дистанционное наблюдение за показателями артериального давления, А14.12.001 Уход за сосудистым катетером	Непрерывно	Прекращение инвазивного мониторирования АД не ранее 12 - 24 ч после прекращения введения вазоактивных препаратов
ЦВД	А02.12.003 измерение центрального венозного давления, А11.12.001 катетеризация подключичных и других центральных вен, А14.12.001 Уход за сосудистым катетером	Не менее 4 раз в сутки	Продленное мониторирование ЦВД позволяет оценивать волемический статус пациента
Смешанная венозная сатурация	А11.12.001 катетеризация подключичных и других центральных вен В03.016.011 Исследование кислотно-основного состояния и газов крови А14.12.001 Уход за сосудистым катетером В03.003.003 Суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом	Каждые 4 ч	Мониторирование смешанной венозной сатурации позволяет судить о изменении сердечного выброса и оценивать эффективность вазоактивной терапии
Темп диуреза	А11.28.007 катетеризация мочевого пузыря, В03.003.005 Суточное наблюдение реанимационного пациента, А14.28.002 Уход за мочевым катетером	Каждый час	Темп диуреза и уровень креатинина сыворотки - показатель почечной перфузии
Инвазивный мониторинг гемодинамики и неинвазивный мониторинг сердечного выброса	А11.12.001 катетеризация подключичных и других центральных вен, А11.10.005 Зондирование камер сердца, А24.12.001 Исследование гемодинамики методом термодилюции, А04.10.002 Эхокардиография, А12.10.003 Исследование сердечного выброса, А14.12.001 Уход за сосудистым катетером	При необходимости	Является обязательным при отсутствии эффективности стартовой терапии и неясности диагноза
Общий (клинический) анализ крови	В03.016.002 Общий (клинический) анализ крови В03.016.003 Общий (клинический) анализ крови развернутый	Каждые 12 - 24 ч	Чаще для пациентов с возможным кровотечением
Электролиты	А09.05.031 исследование уровня калия в крови, А09.05.127 исследование уровня общего магния в сыворотке крови, А09.05.034 Исследование уровня хлоридов в крови, А09.05.030 Исследование уровня натрия в крови, А09.05.032 Исследование уровня общего кальция в крови	Каждые 6 - 12 ч
Креатинин	А09.05.020 Исследование уровня креатинина в крови	Каждые 12 - 24 ч
АСТ, АЛТ, ЛДГ, билирубин	А09.05.041 Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, А09.05.042 Определение активности аланинаминотрансферазы в крови, А09.05.039 Определение активности лактатдегидрогеназы в крови, А09.05.021 Исследование уровня общего билирубина в крови	Ежедневно	Мониторинг застоя в печени, острого печеночного повреждения
Лактат	В03.016.011 Исследование кислотно-основного состояния и газов крови	Каждые 1 - 4 ч	Клиренс лактата отражает тяжесть полиорганной недостаточности. Снижение выведения лактата ассоциировано с увеличением летальности
Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)	В03.005.006 Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)	Каждые 4 - 6 ч для пациентов с продленной инфузией НФГ**, каждые 24 ч для пациентов без антикоагулянтов

------------------------------

Примечания: НМУ - номенклатура медицинских услуг, АД - артериальное давление, АЛТ - аланинаминотрансфераза, АСТ - аспартатаминотрансфераза, ИВЛ - искусственная вентиляция легких, ЛДГ - лактатдегидрогеназа, НФГ - нефракционированный гепарин натрия**, ЦВД - центральное венозное давление.

------------------------------

Стадии кардиогенного шока в зависимости от клинической тяжести и реакции на лечение

Стадии кардиогенного шока	Клиническая характеристика
Прешок	У пациента нет признаков или симптомов кардиогенного шока, но есть риск развития - острый ИМ, признаки ОСН или декомпенсации ХСН
Развернутая картина кардиогенного шока	Признаки гипоперфузии тканей. Влажные хрипы в легких. Диурез менее 30 мл/час. Уровень лактата от 2 ммоль/л и выше. При инвазивном мониторинге гемодинамики СИ ниже 2,2 л/мин/м 2, ДЗЛК выше 15 мм рт. ст.
Резистентный кардиогенный шок	Состояние пациентов, симптомы и признаки шока как на предыдущей стадии, но не улучшаются на фоне лечения или ухудшаются. Уровень лактата сохраняется выше 2 ммоль/л и повышается. Показатели функции печени и почек ухудшаются.

------------------------------

Примечания: ДЗЛК - давление заклинивания легочных капилляров, ИМ - инфаркт миокарда, ОСН - острая сердечная недостаточность, СИ - сердечный индекс, ХСН - хроническая сердечная недостаточность.

------------------------------

Стадии кардиогенного шока согласно классификации Американского общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенции (SCAI)

Стадии кардиогенного шока	Характеристика пациентов
E (extremis)	Пациенты в состоянии остановки кровообращения и продолжающейся сердечно-легочной реанимации, которым проводится активная коррекция всеми методами, включая ЭКМО
D (deteriorating)	Пациенты с признаками кардиогенного шока, не отвечающими на терапию в течение 30 минут
C (classic)	Пациенты с гипоперфузией, требующей оценки и коррекции волемического статуса и лечения (инотропная, вазопрессорная или механическая поддержка кровообращения, ЭКМО)
B (beginning)	Пациенты с ИМ с гипотензией без признаков гипоперфузии
A (at risk)	Пациенты с острым ИМ

------------------------------

Примечания: Адаптировано из [374]. ИМ - инфаркт миокарда, ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация.

------------------------------

Основные противопоказания к проведению физических тренировок:

- ОКС;

- острая и подострая аневризма ЛЖ, подтвержденная инструментальными методами диагностики;

- наличие внутрисердечных тромбов;

- сердечная недостаточность IV ФК по NYHA;

- нарушения сердечного ритма (желудочковые экстрасистолы и тахикардия опасных градаций, пароксизмальные тахиаритмии, возникающие при физической нагрузке), не корригируемые оптимальной терапией;

- нарушения проводимости (синоатриальная и АВ блокады 2 - 3-ей степени, кроме пациентов с имплантированными ЭКС**);

- неконтролируемая АГ (> 180/110 мм рт. ст.; снижение систолического АД 20 мм рт. ст. при физической нагрузке);

- выраженный аортальный стеноз;

- тяжелая обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия;

- острый перикардит, миокардит, эндокардит;

- диссекция аорты;

- синкопальные состояния;

- тромбоэмболия или тромбофлебит (в сроки до 3 месяцев);

- ОНМК или ТИА (в сроки до 3 месяцев);

- неконтролируемый СД;

- острое инфекционное заболевание (в том числе и вирусные инфекции);

- заболевания опорно-двигательного аппарата;

- тяжелая сопутствующая патология.