Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства
физической культуры и спорта
Оренбургской области
от 25 ноября 2024 г. N 468

Форма заявления о предоставлении
государственной услуги

		В _________________________ (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)
		от __________________________

Заявление о выдаче документа о государственной аккредитации, подтверждающего наличие статуса региональной спортивной федерации

Сведения о представителе заявителя:

Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС __________________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

адрес электронной почты __________________________________________________

адрес регистрации представителя ___________________________________________

адрес фактического проживания представителя _______________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

________________________________________________________________________,

(наименование, серия, номер)

выдан __________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

Наименование организации
Подразделением общероссийской спортивной федерации	Является Не является
Полное наименование общероссийской спортивной федерации (заполняется в случае, если является подразделением общероссийской спортивной федерации)
ОГРН организации или общероссийской спортивной федерации
ИНН организации или общероссийской спортивной федерации
Адрес организации

Сведения о региональной общественной организации

Раздел ВРВС
Наименование (номер-код) вида спорта

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 года N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата ______________________ Подпись заявителя _____________________________