Приложение. Заявление о предоставлении бесплатного проезда, компенсации расходов на оплату стоимости проезда от местонахождения медицинской организации, в которую гражданин был транспортирован в порядке оказания специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи, к месту жительства гражданина (если медицинская организация расположена за пределами территории населенного пункта, в котором гражданин постоянно проживает)

Приложение
к Порядку предоставления гражданам
Российской Федерации, постоянно
проживающим в Арктической зоне
Красноярского края, бесплатного проезда,
компенсации расходов на оплату стоимости
проезда от местонахождения медицинской
организации, в которую гражданин был
транспортирован в порядке оказания
специализированной (санитарно-авиационной)
скорой медицинской помощи, к месту жительства
гражданина (если медицинская организация
расположена за пределами территории населенного
пункта, в котором гражданин постоянно проживает)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Красноярского края

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                               (последнее при наличии)

                                             гражданина, сопровождающего

                                              лица или представителя по

                                                     доверенности

                                  Заявление

     о предоставлении бесплатного проезда, компенсации расходов на оплату

 стоимости проезда от местонахождения медицинской организации, в которую

   гражданин был транспортирован в порядке оказания специализированной

  (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи, к месту жительства

    гражданина (если медицинская организация расположена за пределами

 территории населенного пункта, в котором гражданин постоянно проживает)

     1. Прошу предоставить (нужное отметить знаком V):

      бесплатный проезд от  местонахождения  медицинской  организации, в

которую   гражданин    был    транспортирован    в       порядке оказания

специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской  помощи,  к

месту жительства гражданина (если медицинская организация расположена  за

пределами территории населенного пункта, в  котором  гражданин  постоянно

проживает) (далее - бесплатный проезд);

      компенсацию     расходов    на   оплату   стоимости   проезда   от

местонахождения    медицинской   организации,  в  которую  гражданин  был

транспортирован  в  порядке   оказания   специализированной   (санитарно-

авиационной) скорой медицинской помощи,  к  месту  жительства  гражданина

(если  медицинская  организация   расположена  за   пределами  территории

населенного   пункта, в котором гражданин постоянно проживает)  (далее  -

компенсация  стоимости проезда).

     2. Сведения о гражданине:

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                               (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                               (место рождения)

________________________________________________________________________,

                                    (пол)

________________________________________________________________________,

                                (гражданство)

________________________________________________________________________,

             (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                   документа, дата выдачи, кем выдан)

     3. Сведения о сопровождающем лице:

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                               (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                               (место рождения)

________________________________________________________________________,

                                    (пол)

________________________________________________________________________,

                                (гражданство)

________________________________________________________________________,

             (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                   документа, дата выдачи, кем выдан)

     4. Сведения о представителе по доверенности:

____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                               (дата рождения)

________________________________________________________________________,

              (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                  документа, дата и выдача, кем выдан;

     наименование документа, подтверждающего полномочия представителя по

         доверенности, номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     5. Уведомление о принятом решении о предоставлении или об  отказе  в

предоставлении бесплатного проезда, компенсации стоимости  проезда  прошу

направить по адресу: ___________________________________________________,

                                        (почтовый адрес)

и (или) на адрес электронной почты: _____________________________________

                                         (адрес электронной почты)

     6. Уведомление о принятом решении в связи с отказом  сопровождающего

от предоставления бесплатного проезда прошу направить по адресу:

________________________________________________________________________,

                               (почтовый адрес)

и (или) на адрес электронной почты: _____________________________________

                                           (адрес электронной почты)

     7.  Уведомление  о  принятом   решении   по     результатам проверки

действительности усиленной квалифицированной  электронной  подписи  прошу

направить на адрес электронной почты: ___________________________________

                                             (адрес электронной почты)

     8. Компенсацию стоимости проезда прошу выплачивать (нужное указать):

      на счет, открытый в российской кредитной организации:

________________________________________________________________________;

      (наименование российской кредитной организации и реквизиты счета)

      через отделение федеральной почтовой связи:

_________________________________________________________________________

             (номер и адрес отделения федеральной почтовой связи)

     9. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________;

     4)_________________________________________________________________;

     5)_________________________________________________________________;

     6)_________________________________________________________________;

     7)__________________________________________________________________

     10.  Информация  об  открытии  Фондом  пенсионного   и   социального

страхования  Российской  Федерации   гражданину,     сопровождающему лицу

индивидуального лицевого счета (нужное  отметить  знаком  V  с  указанием

реквизитов):

	в отношении гражданина открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: __________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении граждинина не открыт индивидуальный лицевой счет

	в отношении сопровождающего лица открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: ______________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении сопровождающего лица не открыт индивидуальный лицевой счет

____________ ____________________________________________________________

   (дата)                     (подпись заявителя)