Приложение. Заявление о предоставлении бесплатного проезда, компенсации расходов на оплату стоимости проезда к месту лечения, медицинского обследования, консультации, родов и обратно

Приложение
к Порядку предоставления гражданам
Российской Федерации, постоянно
проживающим в Арктической зоне
Красноярского края, бесплатного проезда,
компенсации расходов на оплату
стоимости проезда к месту лечения,
медицинского обследования,
консультации, родов и обратно

                                           В министерство здравоохранения

                                           Красноярского края

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                               (последнее при наличии)

                                             гражданина, сопровождающего

                                              лица или представителя по

                                                     доверенности)

                                  Заявление

     о предоставлении бесплатного проезда, компенсации расходов на оплату

      стоимости проезда к месту лечения, медицинского обследования,

                      консультации, родов и обратно

     1. Прошу предоставить (нужное отметить знаком V):

      бесплатный  проезд к  месту  лечения,  медицинского  обследования,

консультации, родов и обратно (далее - бесплатный проезд);

      компенсацию расходов на оплату стоимости проезда к месту  лечения,

медицинского  обследования,  консультации,  родов  и  обратно    (далее -

компенсация стоимости проезда).

     2. Сведения о гражданине:

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                               (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                               (место рождения)

________________________________________________________________________,

                                    (пол)

________________________________________________________________________,

                                (гражданство)

________________________________________________________________________,

             (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                   документа, дата выдачи, кем выдан)

     3. Сведения о законном представителе гражданина:

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                               (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                               (место рождения)

________________________________________________________________________,

                                    (пол)

________________________________________________________________________,

                                (гражданство)

________________________________________________________________________,

             (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                   документа, дата выдачи, кем выдан)

     4. Сведения о сопровождающем лице:

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                               (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                               (место рождения)

________________________________________________________________________,

                                    (пол)

________________________________________________________________________,

                                (гражданство)

________________________________________________________________________,

             (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                   документа, дата выдачи, кем выдан)

     5. Сведения о представителе по доверенности:

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                               (дата рождения)

________________________________________________________________________,

              (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                  документа, дата и выдача, кем выдан;

     наименование документа, подтверждающего полномочия представителя по

         доверенности, номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     6. Уведомление о принятом решении о предоставлении или об  отказе  в

предоставлении бесплатного проезда, компенсации стоимости  проезда  прошу

направить по адресу: ___________________________________________________,

                                       (почтовый адрес)

и (или) на адрес электронной почты: ____________________________________,

                                           (адрес электронной почты)

     7.  Уведомление  о  принятом  решении   в   связи   с   отказом   от

предоставления   бесплатного   проезда   прошу   направить     по адресу:

______________________________, и  (или)  на  адрес  электронной   почты:

       (почтовый адрес)

__________________________________________

        (адрес электронной почты)

     8.  Уведомление  о  принятом   решении   по     результатам проверки

действительности усиленной квалифицированной  электронной  подписи  прошу

направить на адрес электронной почты: ___________________________________

                                           (адрес электронной почты)

     9. Компенсацию стоимости проезда прошу перечислить (нужное указать):

      на счет, открытый в российской кредитной организации:

________________________________________________________________________;

     (наименование российской кредитной организации и реквизиты счета)

      через отделение федеральной почтовой связи:

_________________________________________________________________________

             (номер и адрес отделения федеральной почтовой связи)

     10.  Компенсацию  стоимости  проезда  сопровождающего     лица прошу

перечислить (нужное указать):

      на счет, открытый в российской кредитной организации:

________________________________________________________________________;

      (наименование российской кредитной организации и реквизиты счета)

      через отделение федеральной почтовой связи:

_________________________________________________________________________

             (номер и адрес отделения федеральной почтовой связи)

     11. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________;

     4)_________________________________________________________________;

     5)_________________________________________________________________;

     6)_________________________________________________________________;

     7)__________________________________________________________________

     12.  Информация  об  открытии  Фондом  пенсионного   и   социального

страхования  Российской  Федерации   гражданину,     сопровождающему лицу

индивидуального лицевого счета (нужное  отметить  знаком  V  с  указанием

реквизитов):

	в отношении гражданина открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: __________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении гражданина не открыт индивидуальный лицевой счет

	в отношении сопровождающего лица открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: ______________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении сопровождающего лица не открыт индивидуальный лицевой счет

___________________ _____________________________________________________

        (дата)                     (подпись заявителя)