Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 22.11.2024 N 1388

                                              Директору Департамента

                                         имущественно-земельных отношений

                                              города Ростова-на-Дону

                                Заявление

   об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования земельным

                                участком

________________________________________________________________________.

   (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

ИНН ____________________________________________________________________.

Реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность заявителя (представителя

заявителя): ____________________________________________________________,

серия _______ номер ________________, дата выдачи ______________________,

выдан __________________________________________________________________.

Документ, подтверждающий государственную  регистрацию  юридического лица:

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия ____________ номер _______________ дата выдачи ___________________,

выдано _________________________________________________________________,

                 (полное наименование налогового органа)

или лист записи Единого государственного  реестра  юридических  лиц, дата

выдачи _________________________________________________________________,

выдан __________________________________________________________________.

                 (полное наименование налогового органа)

ОГРН ___________________________________________________________________.

В лице _________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. представителя заявителя)

СНИЛС __________________________________________________________________,

      (законного представителя несовершеннолетнего лица либо опекуна или

                               попечителя)

действующего на основании ______________________________________________,

                           (доверенности, устава, акта органа опеки и

                                     попечительства или др.)

телефон (факс) заявителя _______________________________________________,

                                         (при наличии)

телефон представителя заявителя ________________________________________.

                                             (при наличии)

Местонахождение заявителя (для юридического лица) ______________________.

Место жительства (регистрации) заявителя (для физического лица) _________

________________________________________________________________________.

Почтовый  адрес и (или)  адрес  электронной  почты заявителя, по которому

должен быть направлен ответ ____________________________________________.

Прошу  Вас  прекратить   право   постоянного   (бессрочного)  пользования

земельным участком для (под) ___________________________________________,

предоставленного на основании __________________________________________.

                                (правовой акт исполнительного органа

                              государственной власти или органа местного

                                          самоуправления)

1. Сведения о земельном участке

1.1. Площадь _______________(кв. м).

1.2. Кадастровый N __________________.

1.3. Адрес: г. Ростов-на-Дону __________________________________________.

2. Сведения о здании, сооружении, находящемся на земельном участке:

2.1. Объект права (наименование, литер, номера комнат) _________________.

2.2. Площадь _____________(кв. м).

2.3. Кадастровый N __________________.

2.4. Адрес: г. Ростов-на-Дону __________________________________________.

Результат      муниципальной     услуги   в   разрезе     подуслуги прошу

предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

+-+

+-+ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

+-+

+-+ - виде  бумажного  документа  при личном  обращении  по  месту  сдачи

документов;

+-+

+-+ - в виде электронного документа посредством системы "Дело";

+-+

+-+ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

+-+

+-+ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

В   случае   указания   в   заявлении   способа  направления   результата

муниципальной услуги в разрезе подуслуги в электронном виде в  дополнение

к выбранному способу результат муниципальной услуги в  разрезе  подуслуги

по выбору заявителя может быть выдан (направлен) заявителю (представителю

заявителя) в  виде  бумажного  документа  (напротив  необходимого  пункта

поставить значок V):

+-+

+-+ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

+-+

+-+ - в  виде  бумажного  документа при личном обращении по  месту  сдачи

документов;

+-+

+-+ - предоставление в виде бумажного документа не требуется.

+-+

+-+ - Не   возражаю    против    получения    результата   предоставления

муниципальной услуги в разрезе подуслуги в отношении несовершеннолетнего,

оформленного

в  виде  документа  на   бумажном   носителе,   законным   представителем

несовершеннолетнего, не являющимся заявителем:

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого мною лица,

на  обработку  персональных  данных  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги в разрезе подуслуги), в том  числе  в  автоматизированном  режиме,

включая  принятие  решений  на  их   основе,   в   целях   предоставления

муниципальной услуги в разрезе подуслуги _______________________________.

                                                    (подпись)

Достоверность и полноту сведений подтверждаю ___________________________.

                                                      (подпись)

Заявитель: ___________________________________________ __________________

           (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)     (подпись)

"___" _____________ 20__ года

Документы прилагаются(*)

-----------------------------

(*) При  отправке  по  почте  заявление и пакет  документов  направляются

в адрес ДИЗО почтовым отправлением с описью вложения.

-----------------------------

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко