Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 22.11.2024 N 1388

                                                    Главе администрации

                                                   ______________  района

                                                   города Ростова-на-Дону

                                Заявление

   об отказе от права пожизненного наследуемого владения, постоянного

              (бессрочного) пользования земельным участком

________________________________________________________________________.

                        (Ф.И.О. физического лица)

Реквизиты документа,  удостоверяющего  личность  заявителя (представителя

заявителя): ____________________________________________________________,

серия _______ номер ________________, дата выдачи ______________________,

выдан __________________________________________________________________.

В лице _________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. представителя заявителя)

СНИЛС __________________________________________________________________,

   (законного представителя несовершеннолетнего лица либо опекуна или

                               попечителя)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (доверенности, акта органа опеки и

                                     попечительства или др.)

телефон (факс) заявителя _______________________________________________,

                              (при наличии)

телефон представителя заявителя ________________________________________.

                              (при наличии)

Место жительства (регистрации) заявителя _______________________________.

Почтовый   адрес  и  (или)   адрес   электронной   почты   заявителя,  по

которому должен быть направлен ответ ___________________________________.

Прошу   Вас   прекратить  право   пожизненного   наследуемого   владения,

постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

для (под) ______________________________________________________________,

предоставленного на основании __________________________________________.

                                (правовой акт исполнительного органа

                               государственной власти или органа местного

                                           самоуправления)

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь _______________(кв. м).

1.2. Кадастровый N __________________.

1.3. Адрес: г. Ростов-на-Дону __________________________________________.

Результат  муниципальной  услуги в разрезе  подуслуги  прошу предоставить

(напротив необходимого пункта поставить значок V):

+-+

+-+    - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

+-+

+-+    - в виде бумажного документа при личном обращении по  месту  сдачи

документов;

+-+

+-+    - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

+-+

+-+    - в виде электронного документа посредством электронной почты.

В   случае   указания   в   заявлении   способа  направления   результата

муниципальной услуги в разрезе подуслуги в электронном виде в  дополнение

к выбранному способу результат муниципальной услуги в  разрезе  подуслуги

по выбору заявителя может быть выдан (направлен) заявителю (представителю

заявителя) в  виде  бумажного  документа  (напротив  необходимого  пункта

поставить значок V):

+-+

+-+    - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

+-+

+-+    - в виде бумажного документа при личном обращении по  месту  сдачи

документов;

+-+

+-+    - предоставление в виде бумажного документа не требуется.

+-+

+-+     -  Не  возражаю  против   получения   результата   предоставления

муниципальной услуги в разрезе подуслуги в отношении несовершеннолетнего,

оформленного

в  виде  документа  на   бумажном   носителе,   законным   представителем

несовершеннолетнего, не являющимся заявителем:

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого мною лица,

на  обработку  персональных  данных  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги в разрезе подуслуги), в том  числе  в  автоматизированном  режиме,

включая  принятие  решений  на  их   основе,   в   целях   предоставления

муниципальной услуги в разрезе подуслуги _______________________________.

                                                   (подпись)

Достоверность и полноту сведений подтверждаю ___________________________.

Заявитель: ___________________________________________ __________________

           (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)     (подпись)

"___" _____________ 20__ года

Документы прилагаются(*)

-----------------------------

(*) При  отправке  по  почте  заявление и пакет  документов  направляются

в адрес администрации района города Ростова-на-Дону почтовым отправлением

с описью вложения.

-----------------------------

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко