Приложение 4. Заявление по исправлению допущенных опечаток и (или) ошибок в выданном в результате предоставления Услуги документе

Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата
единовременного денежного пособия
гражданам, усыновившим (удочерившим)
ребенка (детей) в Краснодарском крае"

                                           Министру труда и социального

                                           развития Краснодарского края

                                           ______________________________

                                                   (Фамилия И.О.)

                                           от____________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии))

                                           проживающего (-щей) по адресу:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           тел.__________________________

                                  Заявление

              по исправлению допущенных опечаток и (или) ошибок

           в выданном в результате предоставления Услуги документе

     Прошу исправить опечатку и (или) ошибку в решении  о  предоставлении

Услуги (об отказе в предоставлении Услуги) от _____________ N ___________

              (нужное подчеркнуть)

наименование: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                (краткое описание опечатки и (или) ошибки

                    и место ее расположения в выданном

              в результате предоставления Услуги документе)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Прошу изложить _____________________________________________________

            (указать правильное написание соответствующих данных)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ получения результата (нужное отметить знаком "V"):

     ___ почтовым отправлением;

     ___ лично в министерстве;

     ___ личный кабинет на Региональном портале.

     ___  в  министерстве  усыновителем  (удочерителем),  не   являющимся

заявителем ______________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

         (Ф.И.О. (при наличии) второго усыновителя (удочерителя)

                              при предъявлении

                   им документа, удостоверяющего личность):

     ____________________________________________________________________

         (наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан)

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

___________________                               ___________________

       (дата)                                          (подпись)

     Прилагаемые документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5
6

Принято "____" ______________ 20___ г. _______________________________

                                        (Фамилия И.О., должность лица

                                            принявшего согласие)

Начальник отдела опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних

Ю.Л. Босенко