Приложение

Приложение
к постановлению губернатора
Костромской области
от 25 ноября 2024 г. N 176

Форма

                                Анкета

   для участия в конкурсе на включение в резерв управленческих кадров

                          Костромской области

                                                           +-------------+

                                                           |             |

1.   Фамилия _____________________________________________ |  Место для  |

     Имя _________________________________________________ |  фотографии |

     Отчество ____________________________________________ |             |

                                                           +-------------+

2. Если изменяли фамилию, имя, отчество, укажите прежние фамилию, имя, отчество, причину их изменения, вид документа, подтверждающего такое изменение, его серию и номер, наименование органа, выдавшего документ, дату его выдачи
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) Указывается в соответствии с паспортом. Если информация в паспорте не совпадает с информацией в свидетельстве о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии со свидетельством о рождении
4. Гражданство (подданство). Если изменяли, укажите дату и причину изменения, прежнее гражданство (подданство), каким образом оформлен выход из гражданства другого государства (включая союзные республики бывшего СССР), дату и основания выхода (утраты). Если помимо гражданства Российской Федерации имеете гражданство (подданство) иностранного государства, укажите
5. Имеете (имели) ли вид на жительство и (или) иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на территории иностранного государства (срок его действия), ходатайствовали ли о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (дата подачи заявления, какое государство)
6. Образование: уровень образования, вид документа об образовании и (или) о квалификации, его серия и номер, наименование организации, выдавшей документ, дата его выдачи, форма обучения, специальность (направление подготовки), квалификация
7. Дополнительное профессиональное образование (при наличии) и профессиональное обучение (при прохождении): вид документа о квалификации, его серия и номер, наименование организации, выдавшей документ, дата его выдачи, квалификация
8. Наличие ученой степени (серия и номер диплома, наименование органа или организации, выдавших его, дата и место выдачи), ученого звания (серия и номер аттестата, наименование органа или организации, выдавших его, дата и место выдачи)
9. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
10. Классный чин государственной гражданской службы Российской Федерации, классный чин юстиции, классный чин прокурорского работника, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной, муниципальной службы, классный чин муниципального служащего: наименование документа о присвоении чина, ранга или звания, номер и дата документа
11. Были ли Вы судимы, когда и за что

12.    Трудовая    деятельность  (включая   учебу    в    образовательных

организациях   высшего  образования  и  профессиональных  образовательных

организациях,     военную    службу,    работу    по    совместительству,

предпринимательскую деятельность и другое).

     Информация    о  военной  службе,  включающая  в  себя  наименование

воинской    должности,   номер  воинской  части  и  место  ее  дислокации

(республика,  край,  область,  город  федерального  значения,  автономная

область,  автономный  округ,  населенный  пункт),  указывается,  если  не

относится  к  сведениям,  составляющим  государственную и (или) служебную

тайну.

     Наименования  организации, органа указываются полностью так, как они

назывались    в    период    работы   в  них.  Указываются  ведомственная

принадлежность  организации,  государство  регистрации  в случае работы в

иностранной или совместной организации либо ее представительстве

Месяц и год		Должность с указанием наименования организации, органа	Адрес организации, органа (в т.ч. за границей)
приема	увольнения

13. Государственные награды, иные награды, поощрения и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Члены семьи и близкие родственники: супруга (супруг), Ваши  и   Вашей

супруги (супруга) отец,  мать,   дети,   братья,   сестры,   усыновители,

усыновленные дети, неполнородные братья и сестры.

     Если  члены  семьи  и  близкие  родственники  изменяли фамилию, имя,

отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

15. Место жительства (адрес регистрации, фактического проживания),  адрес

электронной почты (при наличии), номер телефона (либо иной вид связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Паспорт или документ, его заменяющий (вид документа,  его   серия   и

номер наименование органа, выдавшего документ, дата   его   выдачи,   код

подразделения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации   за

пределами территории Российской Федерации (указываются   реквизиты   всех

действующих паспортов, включая служебный, дипломатический) (при наличии):

серия и номер паспорта, наименование органа, выдавшего паспорт, дата  его

выдачи, срок действия паспорта1

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Входите ли  в   состав   органов   управления,   попечительских   или

наблюдательных   советов,   иных   органов   иностранных   некоммерческих

неправительственных организаций и действующих на  территории   Российской

Федерации их структурных подразделений   (полное   наименование   органа,

организации и Ваш статус)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

в работе коллегиальных, совещательных органов, членство  в   общественных

организациях, проектная   деятельность   (руководящая,   координирующая),

другая информация, которую желаете сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных  сведений

и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ   в

участии в конкурсе  на   включение   в   резерв   управленческих   кадров

Костромской области.

     На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и   обработку

моих персональных данных (в том   числе   автоматизированную   обработку)

согласен (согласна).

"__" _________ 20__ г.                                 Подпись __________

        М.П.    Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют

                представленным документам.

"__" _________ 20__ г.  _________________________________________________

                           (подпись, инициал имени, фамилия работника

                                         кадровой службы)

------------------------------

     1 Поле, не обязательное для заполнения.