Приложение А3.2. Сопроводительная терапия при введении ингибиторов CD20 (кластеров дифференцировки 20) при волосатоклеточном лейкозе

Приложение А3.2

Сопроводительная терапия при введении ингибиторов CD20 (кластеров дифференцировки 20) при волосатоклеточном лейкозе

Известно, что даже в полной клинико-гематологической ремиссии после лечения аналогами пуринов у больных ВКЛ сохраняется минимальный клон опухолевых клеток в костном мозге. В дальнейшем примерно у 25 % больных ВКЛ при 5-летнем и у 40 % больных ВКЛ при 10-летнем наблюдении регистрируется рецидив заболевания. Для лечения рефрактерного или рецидивирующего ВКЛ с середины 2000-х гг. используется сочетание аналогов пуринов с CD20 (кластеры дифференцировки 20) ингибиторами. В последнее десятилетие методы таргетного воздействия на опухолевые клетки при злокачественных новообразованиях крови показали свою высокую эффективность и были включены в многочисленные национальные рекомендации по лечению гемобластозов, как при рецидиве, так и впервой линии терапии.

Учитывая, что моноклональные антитела представлены белковой молекулой, способной вызывать нежелательные реакции, главным образом инфузионные, разработан алгоритм, позволяющий упразднить побочные явления, связанные с введением терапевтических моноклональных антител и конъюгатов антитело-лекарственное средство. Моноклональные антитела и конъюгаты антитело-лекарственное средство вызывают развитие широкого спектра побочных эффектов: от головной боли и сыпи до анафилаксии и токсидермии. Инфузионные реакции на введение моноклональных антител и конъюгатов антитело-лекарственное средство предположительно имеют в своей основе иммунные механизмы: массивное высвобождение цитокинов и IgE-опосредованные механизмы.

Для предупреждения развития инфузионных реакций непосредственно перед введением моноклональных антител и конъюгатов антитело-лекарственное средство рекомендовано проведение премедикации.

При возникновении инфузионных реакций: заложенность носа, кашель, аллергический ринит, озноб, першение в горле, одышка, тошнота, отек, изменение артериального давления - любой степени тяжести, следует немедленно прекратить введение препарата и устранить возникшие симптомы путем введения глюкокортикоидов, кислорода, препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей, антигистаминных средств системного действия, затем решить вопрос о возможности продолжения введения. При развитии тяжелых или труднокупируемых инфузионных реакций проводится осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом. При развитии анафилактического шока первым вводится эпинефрин** и инфузионная нагрузка с последующим введением дексаметазона** или преднизолона**.

А3.2.1. #Ритуксимаб** [30, 31, 34, 75, 76, 82, 88]

Применение #ритуксимаба** при ВКЛ позволяет усилить противоопухолевый эффект лечения, в том числе, в части случаев - с достижением МОБ-негативности.

Введение #ритуксимаба** может сопровождаться инфузионными реакциями, в основном это озноб, слабость, одышка, диспепсия, тошнота, сыпь, артериальная гипотензия или гипертензия, лихорадка, зуд, крапивница, тахикардия, что требует назначения стандартной премедикации (за 30 - 60 мин до инфузии вводят нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, антигистаминные средства системного действия, глюкокортикоиды), соблюдения тайминга введения препарата (раствор стабилен в течение 12 ч при комнатной температуре или в течение не более 24 ч при температуре от 2 до 8 °C); правил введения (внутривенно медленно с начальной скоростью первой инфузии 50 мг/ч, с последующей эскалацией на 50 мг/ч каждые 30 мин, до максимальной скорости 400 мг/ч) и назначения противоаллергической и противошоковой терапии при необходимости. Легкие или умеренные реакции могут быть устранены уменьшением скорости введения, которую можно вновь увеличить после исчезновения симптоматики. При подкожном введении последующих доз препарата у пациентов с затрудненным венозным доступом также проводится стандартная премедикация (нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, антигистаминные средства системного действия, глюкокортикоиды). В связи с опасностью развития гипотензии рекомендуется отмена антигипертензивных средств за 12 ч до начала и на протяжении всего времени инфузии #ритуксимаба**.

А3.2.2. #Обинутузумаб** [47 - 49]

Применение #обинутузумаба** в связи с повышенным сродством к рецепторам CD20-клеток, может приводить к более глубокому противоопухолевому ответу, что обосновывает его применение при ВКЛ в случае резистентного течения заболевания или рецидивирующего течения с непродолжительными ремиссиями.

При введении #обинутузумаба** могут наблюдаться инфузионные реакции (в том числе, тяжелые). Наиболее частые - тошнота, рвота, озноб, понижение / повышение артериального давления, повышение температуры тела, одышка, приливы, головная боль, тахикардия и диарея. Для предупреждения развития инфузионных реакций всем пациентам следует проводить премедикацию препаратами из группы анальгетиков (N02 по АТХ), антигистаминных средств системного действия (R06A по АТХ) и глюкокортикоидов (H02AB по АТХ); отменять прием антигипертензивных средств (С02 по АТХ) утром в день первой инфузии, а также поэтапно вводить дозу в 1 цикле.

При развитии инфузионной реакции следует временно приостановить инфузию, провести медикаментозную терапию осложнений, затем скорректировать скорость инфузии в зависимости от степени тяжести наблюдаемой реакции в соответствии.

При инфузии #обинутузумаба** возможно понижение артериального давления, в связи с чем лечение антигипертензивными средствами приостанавливают в течение 12 ч перед каждой инфузией, на протяжении каждой инфузии и в продолжение 1 ч после введения #обинутузумаба**.