Приложение 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 1
к Порядку заключения
договора о целевом обучении
по образовательным программам
среднего профессионального
и высшего образования
по педагогическим специальностям

В комитет по образованию города Барнаула

Согласие
на обработку персональных данных

Я,			,
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных или его представителя
проживающий (-ая) по адресу:
		адрес места жительства
			,
субъекта персональных данных или его представителя

основной документ, удостоверяющий личность
	наименование и номер
основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных или его представителя,
		,
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе
являющийся (аяся) (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):

	субъектом персональных данных;
	представителем следующего субъекта персональных данных:
	,
	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных проживающего (-ей) по адресу:
	,
	адрес места жительства субъекта персональных данных
	основной документ, удостоверяющий личность
		наименование и номер
	основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных,
	,
	сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе
	действующий (-ая) на основании:
	наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия
	представителя субъекта персональных данных

настоящим подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):

	свое согласие (выбирает субъект персональных данных и представитель субъекта персональных данных);
	согласие представляемого мною лица (выбирает представитель субъекта персональных данных при наличии соответствующих полномочий)

комитету по образованию города Барнаула (Алтайский край, город Барнаул) на обработку (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):

	моих персональных данных (выбирает субъект персональных данных и представитель субъекта персональных данных);
	персональных данных представляемого мною лица (выбирает представитель субъекта персональных данных при наличии соответствующих полномочий)

в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), место жительства, пол, возраст, дата и место рождения, личная подпись, наименование, номер, дата выдачи основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о выдавшем основной документ органе, почтовый адрес для направления корреспонденции, телефон и иные персональные данные, содержащиеся в документах, предоставляемых в соответствии с Порядком (выбирает субъект персональных данных и представитель субъекта персональных данных при наличии соответствующих полномочий);

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), место жительства, пол, возраст, дата и место рождения, личная подпись, наименование, номер, дата выдачи основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о выдавшем основной документ органе, наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных (выбирает представитель субъекта персональных данных)

Персональные данные передаются с согласием их обработки с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Персональные данные передаются с согласием их предоставления комитету по образованию города Барнаула для действий, направленных на заключение договора о целевом обучении по образовательным программам среднего профессионального и высшего образования по педагогическим специальностям.

Согласие на обработку персональных данных действует неограниченное время (бессрочно).

Условием прекращения обработки персональных данных является поступление в комитет по образованию города Барнаула письменного заявления о прекращении обработки персональных данных с указанием даты прекращения действия согласия. Уведомлен (а), что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных комитет по образованию города Барнаула продолжают обработку персональных данных субъектов персональных данных без их согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10, части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подтверждаю, что ознакомлен (-а) с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне известны и понятны, согласие на обработку персональных данных даю свободно, с учетом воли и в своих интересах /интересах субъекта персональных данных.

				"___" ______________ 20__
фамилия и инициалы имени, отчества (последнее - при наличии) субъекта персональных данных или представителя субъекта персональных данных		подпись		дата подписания