Приложение N 1. Заявление об установлении, выплате и доставке ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и предоставление ежемесячной
денежной выплаты ветеранам труда,
ветеранам труда Калужской области, лицам,
проработавшим в тылу в период
с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года
не менее шести месяцев, исключая
период работы на временно оккупированных
территориях СССР, либо награжденным
орденами и медалями СССР за самоотверженный
труд в период Великой Отечественной войны"

  Управление социальной защиты населения Администрации города Обнинска

            ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ, ВЫПЛАТЕ И ДОСТАВКЕ 

                     ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

от ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя отчество)

проживающего в Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

            (полный адрес места жительства по паспорту)

телефон______________________________________

Адрес фактического проживания

_________________________________________________________________________

телефон______________________________________

Паспорт	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
	Место рождения

N СНИЛС _____________________________________

Прошу установить мне ежемесячную денежную выплату (нужное подчеркнуть)

Наименование категории	Данные удостоверения			Пенсионное удостоверение
	Серия	Номер	Дата выдачи	Номер	Дата выдачи
Ветеран труда Ветеран труда Калужской области (нужное подчеркнуть)
	Кем выдано
Труженик тыла
	Кем выдано
Реабилитированный
	Кем выдано
Признанный пострадавшим от полит. репрессий
	Кем выдано

     Прошу  выплачивать  установленную  мне  ежемесячную денежную выплату

через организацию (нужное указать):

- организацию федеральной почтовой связи на почтовое отделении N_________

____________________________________

- кредитную организацию _________________________________________________

на счет N _______________________________________________________________

     Даю   свое  согласие  УСЗН  г. Обнинска,  расположенному  по  адресу

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью определения положенных мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончание  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием  для

получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен (а) с положением Федерального закона N

152-ФЗ  от  27.07.2006 г.  "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"________" _____________________ 202____ г.       _______________________

                                                           Подпись

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка - уведомление

                       Заявление и др. документы гр.

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста