Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление гражданам субсидий
на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг"

   Управление социальной защиты населения Администрации города Обнинска

Дата выдачи документов ____________, дата подачи документов _____________,

N _______________

                   ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ

            на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

от ______________________________________________________________________

зарегистрированного по адресу Калужская область, г. Обнинск

_________________________________________________________________________

дом. тел. ____________________________ моб. т-н _________________________

Прошу  предоставить  мне  и  членам моей семьи субсидию по оплате жилья и

коммунальных услуг.

Состав семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, дата выдачи
1
2
3
4
5

      Характеристика жилого помещения

Вид жилого помещения (нужно подчеркнуть)	- Приватизированное, - частное (ЖСК, купля-продажа, обмен, частный дом и др.) - не приватизированное (муниципальное),
Общая площадь жилого помещения
Количество комнат
Этажность дома/этаж проживания
Наличие (отсутствие) газа (нужное подчеркнуть)	Газовая плита/Газовая колонка/Газовое отопление /Электрическая плита

Субсидию прошу направить через:

- организацию федеральной почтовой связи ________________________________

- кредитную организацию ____________________ на счет N __________________

     Получатель    субсидии  в  течение  одного  месяца  после  изменения

места постоянного жительства  или изменения основания проживания, состава

семьи,  гражданства получателя субсидии и (или) членов его семьи, размера

доходов получателя  субсидии  и (или)  членов  его семьи, приходящихся на

расчетный период  (если  эти изменения повлекли утрату права на получение

субсидии)    обязан    предоставить   уполномоченному  органу  документы,

подтверждающие такие события.

     Даю  свое  согласие  УСЗН  г. Обнинска,  расположенному  по  адресу:

г.Обнинск,        ул. Курчатова,     д. 26в,    на    обработку    (сбор,

систематизацию, накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (передачу),  обезличивание,  блокировку  и

уничтожение)  моих персональных  данных  с  целью назначения  субсидии  и

перечисления  денежных средств в указанную мной кредитную организацию или

отделение   связи. Срок   обработки  моих  персональных  данных  истекает

одновременно  с окончанием  правоустанавливающих  документов,  являющихся

основанием   для получения   субсидии. Данное  согласие может  быть  мной

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен (а) с положением Федерального закона N

152-ФЗ  от  27.07.2006  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности

в области защиты персональных данных мне разъяснены.

     "____" __________________202___ г.        __________________________

                                                         Подпись

Подпись специалиста, принявшего документы _________________ /___________/

                     Расписка - уведомление

Дата приема документов	Дата следующего обращения