Приложение N 5. Заявление о выдаче копии постановления администрации города Тамбова Тамбовской области, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Перераспределение земель и (или) земельных
участков, государственная собственность
на которые не разграничена, земельных
участков, находящихся в муниципальной
собственности, и земельных участков,
находящихся в частной собственности"

                                                                    Форма

                                Комитет земельных отношений администрации

                                        города Тамбова Тамбовской области

                                    _____________________________________

                                      сведения о заявителе (фамилия, имя,

                                       отчество (последнее - при наличии)

                                    физического лица; полное наименование

                                                       юридического лица)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                    личность заявителя, - для физического

                                       лица; ИНН, ОГРН - для юридического

                                                                лица, ИП)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                          (адрес места регистрации, места

                                       жительства - для физического лица;

                                             адрес места нахождения - для

                                                       юридического лица)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       (номер телефона, адрес электронной

                                                                   почты)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       сведения о представителе заявителя

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                       при наличии), реквизиты документа,

                                          удостоверяющего личность, номер

                                                                телефона)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче копии постановления администрации города Тамбова Тамбовской

   области, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной

                                  услуги

     Прошу  выдать   копию  постановления  администрации  города  Тамбова

Тамбовской области ______________________________________________________

             (указать реквизиты документа, ранее выданного по результатам

                      предоставления муниципальной услуги)

    Дополнительные сведения (при наличии) _______________________________

_________________________________________________________________________

Приложение (при наличии):

1. ____________________________________

2. ____________________________________

3. ____________________________________

...

Результат рассмотрения заявления прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в комитете земельных отношений администрации города Тамбова
	Направить почтовым отправлением по адресу _____________________

Дата подачи "___" ______________ 20__ г. Подпись ________________________