Приложение N 4. Заявление о выдаче копии документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Утверждение
схемы расположения земельного участка
или земельных участков на кадастровом
плане территории"

                                                                    Форма

                                Комитет земельных отношений администрации

                                        города Тамбова Тамбовской области

                             ____________________________________________

                                  сведения о заявителе (фамилия, имя,

                                  отчество (последнее - при наличии)

                                физического лица; полное наименование

                                          юридического лица)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                 (реквизиты документа, удостоверяющего

                              личность заявителя, - для физического лица;

                                ИНН, ОГРН - для юридического лица, ИП)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             (адрес места регистрации, места жительства

                                - для физического лица; адрес места

                                нахождения - для юридического лица)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                               (номер телефона, адрес электронной почты)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                   сведения о представителе заявителя

                              (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                  наличии), реквизиты документа,

                             удостоверяющего личность, номер телефона)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче копии документа, ранее выданного по результатам предоставления

                           муниципальной услуги

    Прошу выдать копию __________________________________________________

                        (указать реквизиты документа, ранее выданного по

                        результатам предоставления муниципальной услуги)

    Дополнительные сведения (при наличии) ______________________________.

Приложение (при наличии):

1. _________________________________

2. _________________________________

3. _________________________________

Результат рассмотрения заявления прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в комитете земельных отношений администрации города Тамбова
	Направить почтовым отправлением по адресу:

Дата подачи: "___" _____________ 20__ г. Подпись: _______________________