Приложение N 5. Заявление об оплате услуг по погребению

Приложение N 5
к Порядку погребения погибших
(умерших) военнослужащих, граждан,
призванных на военные сборы,
граждан, пребывавших в добровольческих
формированиях, граждан, уволенных с
военной службы, инвалидов Великой
Отечественной войны и инвалидов
боевых действий, участников Великой
Отечественной войны, ветеранов
боевых действий, ветеранов военной
службы, оплаты услуг по погребению,
а также по изготовлению и установке
им памятников (намогильных
сооружений, надгробий)

 

Рекомендуемый образец

 

                                        Командиру воинской части

                                       (руководителю организации,

                                           военному комиссару)

                               __________________________________________

                               (наименование воинской части (организации,

                               __________________________________________

                                     субъекта Российской Федерации)

                               от _______________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,

                               _________________________________________,

                                  осуществившего погребение погибшего

                                               (умершего)

                               проживающего по адресу: __________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Телефон: _________________________________

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                      об оплате услуг по погребению

 

     Прошу оплатить мне услуги по погребению в сумме _______ руб. __ коп.

в связи с погребением погибшего (умершего) ______________________________

                                            (фамилия, имя, отчество (при

                                                      наличии)

_________________________________________________________________________

                          погибшего (умершего)

     Категория погибшего (умершего) (проставить отметку в соответствующем

квадрате):

     +-+

     +-+ военнослужащий

     +-+

     +-+ гражданин, призванный на военные сборы

     +-+

     +-+ гражданин, пребывавший в добровольческом формировании

     +-+

     +-+ гражданин, уволенный с военной службы

     +-+

     +-+ инвалид Великой Отечественной войны

     +-+

     +-+ инвалид боевых действий

     +-+

     +-+ участник Великой Отечественной войны

     +-+

     +-+ ветеран боевых действий

     +-+

     +-+ ветеран военной службы

 

     Дата гибели (смерти) погибшего (умершего) __________________________

 

     Дата и место погребения погибшего (умершего) _______________________

                                                     (дата погребения,

_________________________________________________________________________

   государство, населенный пункт, наименование кладбища (крематория),

_________________________________________________________________________

             номер участка (сектора), ряда, могилы (ячейки)

 

     Оплату услуг по погребению прошу произвести по следующим реквизитам:

     номер счета ________________________________________________________

     наименование банка _________________________________________________

     корреспондентский счет банка _______________________________________

     БИК _____________ ИНН __________________ КПП _______________________

 

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

 

     "___"___________ 20__ г.               _____________________________

                                            (подпись, фамилия, инициалы)

 

     Расписку-уведомление получил: ______________________________________

                                     (дата, подпись, фамилия, инициалы)

 

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

 

          Расписка-уведомление о приеме заявления и документов

                     для оплаты услуг по погребению

 

     Заявление __________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,

_________________________________________________________________________

             осуществившего погребение погибшего (умершего)

и указанные в заявлении документы в количестве _____________________ штук

на _______ листах приняты "___"___________ 20__ г.

 

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

 

_________________________________________________________________________

   (должность, подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)

 

__________________

     (телефон)