Приложение

Приложение
к постановлению Администрации г. Сургута
от 25 ноября 2024 г. N 6133

Заявка
на предоставление субсидии на содержание средств регулирования дорожного движения
(далее - субсидия)

Участник отбора получателей субсидии _________________________________

____________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

в лице ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя или доверенного лица)

(N доверенности, дата выдачи, срок действия)

в соответствии с ____________________________________________________

____________________________________________________________________

(реквизиты, наименование муниципального правового акта, устанавливающего порядок предоставления субсидии (далее - правовой акт)

просит предоставить в 20___ году субсидию на содержание средств регулирования дорожного движения.

Сумма, заявленная на получение субсидии ____________________________.

Предлагаемый результат предоставления субсидии:

- обеспеченность содержания средств регулирования дорожного движения в соответствии с требованиями нормативных документов, установленных правовым актом, в размере_________%.

1. Информация об участнике отбора получателей субсидии:

ОГРН (ОГРНИП): ____________________________________________________

ИНН/КПП: __________________________________________________________

Юридический адрес: _________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Фактический адрес:___________________________________________________

____________________________________________________________________

Наименование банка: _________________________________________________

Р/сч.: _______________________________________________________________

К/сч.: _______________________________________________________________

БИК: _______________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности: _____________

Контакты (тел., e-mail): _______________________________________________

2. Участник отбора получателей субсидии подтверждает, что:

2.1. Является хозяйствующим субъектом (юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем), зарегистрированным в установленном законодательством порядке на территории Российской Федерации и осуществляющим свою деятельность на территории города Сургута Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, распоряжающимся муниципальными и бесхозяйными средствами регулирования дорожного движения на законных основаниях и заключившим договор с энергоснабжающей организацией на энергоснабжение муниципальных и бесхозяйных средств регулирования дорожного движения.

2.2. Соответствует установленным требованиям:

2.2.1. Не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ.

2.2.2. Не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму.

2.2.3. Не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения.

2.2.4. Не получает средства из бюджета городского округа Сургут Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на основании иных муниципальных правовых актов на цели, установленные правовым актом.

2.2.5. Не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием".

2.2.6. Юридическое лицо не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а индивидуальный предприниматель не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя.

2.2.7. В реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере (при наличии) участника отбора, являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе, являющемся участником отбора.

2.2.8. Не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет городского округа Сургут Ханты-Мансийского автономного округа - Югры иных субсидий, бюджетных инвестиций, а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед бюджетом городского округа Сургут Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Подтверждаю __________________

3. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

4. Я согласен на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой мной (участником отбора) заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

5. Я предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

_________________ (дата)

____________________________ фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_____________ (подпись)

м.п.

(при наличии)