Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности муниципальной службы муниципального образования городской округ город Лангепас

Приложение N 1
к Порядку назначения, перерасчета и
выплаты пенсии за выслугу лет
лицам, замещавшим должности
муниципальной службы города Лангепаса

Председателю комиссии по назначению пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности муниципальной службы, и лицам, замещавшим муниципальные должности города Лангепаса _________________________________________ от _______________________________________ (фамилия, имя, отчество) _________________________________________ (должность заявителя) _________________________________________ (последнее место работы) _________________________________________ (место жительства) _________________________________________ (телефон) _________________________________________ (адрес электронной почты)

Заявление

В соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 20.07.2007 N 113-оз "Об отдельных вопросах муниципальной службы в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", решением городской Думы от 24.12.2004 N 108 "О пенсионном обеспечении муниципальных служащих и лиц, замещающих муниципальные должности" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", которую получаю в Отделении Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по _______________________________________

___________________________________________________________________.

При замещении должностей государственной службы Российской Федерации, государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, в том числе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальной службы, при замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, в том числе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, дополнительной пенсии, а также при возникновении иных трудовых отношений, обязуюсь в течение пяти календарных дней сообщить об этом в управление по развитию гражданского общества и профилактики экстремизма администрации города Лангепаса.

Я,_____________________________________________________, представляю органам местного самоуправления города Лангепаса бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество; сведения о документе, удостоверяющем личность; другая информация, содержащаяся в заявлении), при рассмотрении вопроса назначения, выплаты, перерасчета, индексации пенсии за выслугу лет в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Прошу пенсию за выслугу лет перечислять: ______________________________

___________________________________________________________________.

                                       (наименование кредитного учреждения)

К заявлению прилагаю:

1) представление о назначении пенсии за выслугу лет (при наличии);

2) справку Ханты-Мансийского негосударственного пенсионного фонда;

3) заявление о включении в муниципальный стаж иных периодов работы (службы) (при наличии);

4) копию трудовой книжки и/или сведения о трудовой деятельности в случае ведения трудовой книжки в электронном виде;

5) копию документа, удостоверяющего личность;

6) реквизиты счета, открытого в кредитном учреждении, для перечисления пенсии за выслугу лет.

"___"______________20___г. ___________________________________________

                                                                             (подпись заявителя)

Документы приняты

"___"______________20___г. ___________________________________________

                                                                (подпись, фамилия, должность)

Заявление зарегистрировано

"___"______________20___г. ___________________________________________

                                                                (подпись, фамилия, должность)