Приложение N 8

Приложение N 8
к постановлению министерства
образования и науки
Астраханской области
от 25.11.2024 N 28

Приложение N 2
к административному регламенту

                             Директору

                             ____________________________________________

                             (наименование образовательной организации)

                             ____________________________________________

                             (Ф.И.О. директора образовательной

                             организации)

                             Фамилия ____________________________________

                             Имя ________________________________________

                             Отчество (при наличии) _____________________

                             Дата рождения ______________________________

                             Проживающего(ей) ___________________________

                             ____________________ тел. __________________

                             фамилия,  имя,  отчество  (последнее   - при

                             наличии),     сведения     о      документе,

                             удостоверяющем  личность  другого  законного

                             представителя           несовершеннолетнего,

                             уполномоченного  на  получение   результатов

                             предоставления  государственной   услуги   в

                             отношении  несовершеннолетнего   (в   случае

                             получения результата государственной  услуги

                             другим        законным        представителем

                             несовершеннолетнего):

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                              Заявление

     Прошу  Вас  принять  меня  в  число  студентов (указать наименование

образовательной организации) для получения ______________________________

(первого,    второго)    среднего    профессионального   образования   по

специальности (профессии) _______________________________________________

                  (наименование специальности в соответствии с лицензией)

формы обучения __________________________________________________________

     (очной, заочной) (на бюджетной основе, с оплатой стоимости обучения)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                       (паспорт, временное удостоверение)

Серия ______ N ________ кем и когда выдан _______________________________

_________________________________________________________________________

     Страховой номер индивидуального лицевого счета _____________________

     Образование до поступления

_________________________________________________________________________

        (основное общее, среднее, начальное профессиональное,

                        среднее профессиональное)

     Окончил(а) в ______________ году

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательного учреждения)

     Необходимость в общежитии: _________ (да/ нет)

     Необходимость  создания  для  поступающего  специальных  условий при

проведении вступительных  испытаний  в  связи  с  его  инвалидностью  или

ограниченными возможностями здоровья: _____________ (да/ нет)

     О себе дополнительно сообщаю:

Место жительства (фактич.): область ______________, район ______________,

город/ село _____________, почтовый индекс: ____________, улица, дом, кв.

____________________.

     Родители (фамилия, имя, отчество, место работы, должность):

     Отец:

_________________________________________________________________________

     Мать:

_________________________________________________________________________

     Подпись абитуриента _________________ "___" _____________ 20___ года

     Со  сведениями  о  дате  предоставления  и  регистрационном   номере

лицензии на осуществление образовательной деятельности, сведениями о дате

предоставления  и  регистрационном  номере  государственной  аккредитации

образовательной     деятельности     по    реализуемым    образовательным

программам,  Уставом  образовательной  организации,  с   образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление   образовательной   деятельности,   права   и   обязанности

обучающихся, ознакомлен(а).

     Среднее профессиональное образование получаю впервые ___ (да/ нет).

     О сроке предоставления оригинала документа об образовании __________

проинформирован(а).

     О  возможном конкурсе аттестатов при превышении количества заявлений

на отдельные специальности проинформирован(а).

     С  ограничениями  на  профессиональную  деятельность  п  о состоянию

здоровья по специальностям ознакомлен(а).

     Подпись абитуриента "___" _____________ 20___ года

     Регистрационный номер: ____ Группа: ____ Ср. балл аттестата ________

     Технический секретарь: _________________ (_________________________)

     Дата: "___" _____________ 20___ года