Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению министерства
образования и науки
Астраханской области
от 25.11.2024 N 28

Приложение N 1
к административному регламенту

                             Директору государственного казенного

                             учреждения Астраханской области

                             "Служба единого заказчика в сфере

                             образования"

                             от _________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)

                              полностью)

                             ____________________________________________

                             проживающего(ей) по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             документ, удостоверяющий личность:

                             ____________________________________________

                             (паспорт, серия, номер, когда и кем выдан)

                             ____________________________________________

                             фамилия,  имя,  отчество  (последнее   - при

                             наличии),     сведения     о      документе,

                             удостоверяющем  личность  другого  законного

                             представителя           несовершеннолетнего,

                             уполномоченного  на  получение   результатов

                             предоставления  государственной   услуги   в

                             отношении  несовершеннолетнего   (в   случае

                             получения результата государственной  услуги

                             другим        законным        представителем

                             несовершеннолетнего):

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                              Заявление

     Прошу предоставить проездные документы

________________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

проживающего(ей) по адресу:

________________________________________________________________________.

     Документы, подтверждающие правовое основание обеспечения бесплатного

проезда, прилагаются.

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     "___" _____________ 20___ г.                    __________________

                                                         (подпись)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1.

     2.

     3.