Приложение N 13

Приложение N 13
к постановлению министерства
образования и науки
Астраханской области
от 25.11.2024 N 28

Приложение
к административному регламенту

                           Министру образования и науки

                           Астраханской области _________________________

                           От ___________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                           наличии)

                           проживающего(-ей) по адресу: _________________

                           ______________________________________________

                               (почтовый адрес, номер телефона, адрес

                                        электронной почты)

                           фамилия,  имя,  отчество  (последнее     - при

                           наличии), сведения о документе, удостоверяющем

                           личность   другого   законного   представителя

                           несовершеннолетнего,     уполномоченного    на

                           получение       результатов     предоставления

                           государственной      услуги     в    отношении

                           несовершеннолетнего    (в   случае   получения

                           результата   государственной   услуги   другим

                           законным представителем несовершеннолетнего):

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                Заявление

                о предоставлении единовременного пособия

В соответствии с  Порядком  и  условиями  предоставления  единовременного

пособия отдельным специалистам образовательных организаций,  утвержденным

постановлением Правительства Астраханской области от __________ N ______,

прошу предоставить мне _________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста)

паспорт: серия _________ N ____________, выдан:

_________________________________________________________________________

               (наименование органа, выдавшего паспорт)

"___" _______________ года, единовременное пособие.

+-+ Единовременное пособие прошу выплачивать через кредитную  организацию

+-+ _____________________________________________________________________

                    наименование кредитной организации

БИК кредитной организации _____________________

ИНН кредитной организации _____________________

КПГI кредитной организации ____________________

номер счета ______________________________________________________

+-+ Единовременное пособие прошу выплачивать через почтовое отделение:

+-+

адрес специалиста __________________________________

номер почтового отделения __________________________

Сообщаю следующие сведения об образовании  и  (или)  о   квалификации или

дополнительной  специальности,  соответствующей   профилю   должности   в

образовательной организации:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) получившего документ об

                              образовании)

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

  (уровень образования (квалификации) или дополнительной специальности,

    соответствующей профилю должности в образовательной организации)

_________________________________________________________________________

            (регистрационный номер документа об образовании)

_________________________________________________________________________

                (серия и номер документа об образовании)

_________________________________________________________________________

(дата выдачи документа об образовании)   (дата решения Государственной

                                            аттестационной комиссии)

Даю  согласие  на  осуществление  министерством   образования   и   науки

Астраханской области проверок  достоверности  документов,  представленных

мной  в  целях  выплаты  единовременного  пособия.   Настоящее   согласие

действует со дня подписания настоящего заявления.

Гарантирую, что информация (сведения), изложенная в настоящем заявлении и

прилагаемых к нему документах, достоверна, полна и актуальна.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  министерству  образования   и науки

Астраханской области на автоматизированную,  а  также  без  использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных  данных,  а  именно

совершение действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  со  сведениями,

представленными мной в целях получения единовременного пособия.

Настоящее согласие действует  со  дня  подписания  настоящего  заявления.

Обязуюсь:

- в течение 3 лет со дня получения единовременного  пособия  один   раз в

полугодие,  не  позднее  5-ro  числа  месяца,  следующего   за   отчетным

полугодием, представлять в министерство справку в произвольной письменной

форме,  содержащую  сведения  об  основном   месте   работы,   заверенную

работодателем;

- в случае расторжения трудового договора  до  истечения  3  лет   со дня

предоставления единовременного пособия представить в  министерство  копию

приказа о расторжении трудового договора в течение 5 рабочих дней со  дня

расторжения трудового договора;

- вернуть единовременное пособие в бюджет Астраханской области в  течение

14 рабочих дней со  дня  прекращения  трудового  договора  или  получения

требования о возврате единовременного пособия в добровольном порядке.

Уведомление о решении, принятом по  результатам  рассмотрения  настоящего

заявления, прошу направить:

_________________________________________________________________________

 (почтой (указывается почтовый адрес), по электронной почте (указывается

              адрес электронной почты) либо вручить лично)

Приложение:

1. ________________________________________ на _______ л. в _____ экз.

2. ________________________________________ на _______ л. в _____ экз.

"____" ___________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. (последнее - при наличии), (дата составления заявления)