Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению министерства
образования и науки
Астраханской области
от 25.11.2024 N 28

Приложение N 2
к административному регламенту

                             Директору государственного казенного

                             учреждения Астраханской области

                             "Служба единого заказчика в сфере

                             образования"

                             от _________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)

                              полностью)

                             ____________________________________________

                             проживающего(ей) по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             документ, удостоверяющий личность:

                             ____________________________________________

                             (паспорт, серия, номер, когда и кем выдан)

                             ____________________________________________

                             фамилия,  имя,  отчество  (последнее   - при

                             наличии),     сведения     о      документе,

                             удостоверяющем  личность  другого  законного

                             представителя           несовершеннолетнего,

                             уполномоченного  на  получение   результатов

                             предоставления  государственной   услуги   в

                             отношении  несовершеннолетнего   (в   случае

                             получения результата государственной  услуги

                             другим        законным        представителем

                             несовершеннолетнего):

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                Заявление

Прошу произвести оплату фактически понесенных расходов на проезд к  месту

лечения (отдыха) и обратно

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., дата рождения, данные свидетельства о рождении или паспорта)

проживающему(ей) по адресу:

_________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислить по следующим реквизитам:

_________________________________________________________________________

Документы,  подтверждающие  правовое  основание  оплаты  самостоятельного

проезда, прилагаются.

Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся  в   заявлении и

документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об  ответственности  за

предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

Уведомлен  о  доступности  обработки  персональных  данных   учреждением,

предоставляющим государственную услугу  "Предоставление   детям-сиротам и

детям, оставшимся  без  попечение  родителей,  а  также  лицам   из числа

дете