Приложение N 10

Приложение N 10
к постановлению министерства
образования и науки
Астраханской области
от 25.11.2024 N 28

Приложение N 2
к административному регламенту

                             В ГКУ АО "Служба единого заказчика в сфере

                             образования"

                             ____________________________________________

                                        (Ф.И.О. директора)

                             от _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                             при наличии))

                             документ, удостоверяющий личность заявителя

                             (законного представителя)

                             ____________________________________________

                             серия ___________ N ______________ документа

                             выдан ______________________________________

                             ____________________________________________

                                         (кем и когда выдан)

                             адрес места жительства: ____________________

                             адрес    места   пребывания    (фактического

                             проживания):

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             телефон (адрес электронной почты)

                             действующий в интересах:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                             документ,     подтверждающий      полномочия

                             законного представителя

                             ____________________________________________

                             серия __________________ N _________________

                             документ выдан _____________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                         (кем и когда выдан)

                             фамилия,  имя,  отчество  (последнее   - при

                             наличии),     сведения     о      документе,

                             удостоверяющем  личность  другого  законного

                             представителя           несовершеннолетнего,

                             уполномоченного  на  получение   результатов

                             предоставления  государственной   услуги   в

                             отношении  несовершеннолетнего   (в   случае

                             получения результата государственной  услуги

                             другим        законным        представителем

                             несовершеннолетнего):

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                               Заявление

             N _________ от "___" ___________ 20___ года

     Прошу  предоставить  путевку  в  организацию  отдыха  и оздоровления

детей: __________________________________________________________________

            (Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка)

     Дата рождения ______________________________________________________

     Проживающего по адресу _____________________________________________

     Образовательная организация, класс _________________________________

     Являющемуся ________________________________________________________

                             (указать категорию ребенка)

     Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении

и документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за

предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

     Я даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных несовершеннолетнего ______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

ГКУ  АО  "Служба  единого  заказчика  в   сфере   образования"  (далее  -

Учреждение) исключительно в целях предоставления  путевки  в  организации

отдыха детей и их оздоровления.

     Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление  действий в

отношении   моих    персональных    данных    и    персональных    данных

несовершеннолетнего ____________________________________________________,

которые  необходимы  для  достижения  указанных  выше целей, включая (без

ограничения)   сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,   обезличивание,   блокирование

персональных   данных,   а   также  осуществление  любых  иных  действий,

предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

     Учреждение   обеспечивает  принятие   необходимых   мер   (правовых,

организационных и технических) для защиты персональных данных в  процессе

обработки.

     Я уведомлен о доступности обработки персональных данных учреждением,

необходимых для предоставления путевки в организации отдыха  детей  и  их

оздоровления,  в  соответствии  с п. 4 ч. 1 ст. 6 Федерального  закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  а  также  об  обеспечении

учреждением  принятия  необходимых  мер  (правовые,   организационные   и

технические) для защиты персональных данных в процессе обработки.

     Ответ желаю получить лично или прошу направить почтовым отправлением

или электронной почтой на адрес _________________________________________

     Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по  собственной

воле и в интересах несовершеннолетнего _________________________________.

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

К заявлению прилагается следующий перечень документов:

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

_________________     ___________________________________________________

подпись заявителя       (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                                         полностью

Заявление и документы принял ____________________________________________

                                  (должность, фамилия, имя, отчество

                                 (последнее при наличии) специалиста)

Дата, время принятия документов ____________________________________