Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению министерства
образования и науки
Астраханской области
от 25.11.2024 N 28

Приложение N 1
к административному регламенту

                             Директору государственного казенного

                             учреждения Астраханской области

                             "Служба единого заказчика в сфере

                             образования"

                             от _________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)

                              полностью)

                             ____________________________________________

                             проживающего(ей) по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             документ, удостоверяющий личность:

                             ____________________________________________

                             (паспорт, серия, номер, когда и кем выдан)

                             ____________________________________________

                             фамилия,  имя,  отчество  (последнее   - при

                             наличии),     сведения     о      документе,

                             удостоверяющем  личность  другого  законного

                             представителя           несовершеннолетнего,

                             уполномоченного  на  получение   результатов

                             предоставления  государственной   услуги   в

                             отношении  несовершеннолетнего   (в   случае

                             получения результата государственной  услуги

                             другим        законным        представителем

                             несовершеннолетнего):

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                 Заявление

Прошу предоставить  проездные  документы  для  проезда  к  месту  лечения

(отдыха) и обратно

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., дата рождения, данные свидетельства о рождении или паспорта)

проживающему(ей) по адресу:

_________________________________________________________________________

Отношение заявителя к ребенку ___________________________________________

Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся  в   заявлении и

документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об  ответственности  за

предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

Уведомлен  о  доступности  обработки  персональных  данных   учреждением,

предоставляющим государственную услугу  "Предоставление   детям-сиротам и

детям, оставшимся  без  попечение  родителей,  а  также  лицам   из числа

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения  родителей  оплаты  проезда

один  раз  в  год  к  месту  лечения  (отдыха)  и       обратно" (далее -

государственная услуга), необходимых для  предоставления  государственной

услуги, в соответствии  с  п.  4  ч.  1  ст.  6  Федерального   закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также об обеспечении  этим

учреждением  принятия  необходимых  мер  (правовые,     организационные и

технические) для защиты  персональных  данных  в  процессе   обработки. В

случае  возникновения  обстоятельств,   влияющих   на   право   получения

государственной услуги обязуюсь в срок, предусмотренный законодательством

Российской Федерации и Астраханской области, сообщить о них.

Ответ желаю получить лично или прошу направить почтовым отправлением  или

электронной почтой.

Я подтверждаю, что давая такое согласие, я действую по собственной воле и

в интересах несовершеннолетнего.

К заявлению прилагается следующий перечень документов:

N п/п	Наименование документов	Количество
1
2
3
4
5
6
7

_________________________________________________________________________

Подпись заявителя                           Ф.И.О. заявителя полностью

Заявление и документы принял _________________________________________

                                  (должность, Ф.И.О. специалиста)