Приложение N 9

Приложение N 9
к постановлению министерства
образования и науки
Астраханской области
от 25.11.2024 N 28

Приложение N 1
к административному регламенту

                             Директору государственного казенного

                             учреждения Астраханской области

                             "Служба единого заказчика в сфере

                             образования"

                             от _________________________________________

                                   (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

                                              полностью)

                             ____________________________________________

                             проживающего(ей) по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             документ, удостоверяющий личность заявителя

                             (законного представителя)

                             ____________________________________________

                             серия ___________ N ______________ документа

                             выдан ______________________________________

                             ____________________________________________

                                         (кем и когда выдан)

                             место рождения: ____________________________

                             адрес регистрации: _________________________

                             ____________________________________________

                             адрес фактического проживания: _____________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             телефон, адрес электронной почты: __________

                             ____________________________________________

                             фамилия,  имя,  отчество  (последнее   - при

                             наличии),     сведения     о      документе,

                             удостоверяющем  личность  другого  законного

                             представителя           несовершеннолетнего,

                             уполномоченного  на  получение   результатов

                             предоставления  государственной   услуги   в

                             отношении  несовершеннолетнего   (в   случае

                             получения результата государственной  услуги

                             другим        законным        представителем

                             несовершеннолетнего):

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                N ________ от "____" _________ 20___ года

     Прошу   предоставить   путевку   в  санаторно-курортную  организацию

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия имя отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

             данные свидетельства о рождении или паспорта)

     Отношение заявителя к ребенку ______________________________________

                                   (мать, отец, опекун, по доверенности)

     Диагноз заболевания ________________________________________________

     Предпочтительное место лечения _____________________________________

                                              (наименование)

     Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении

и документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за

предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

Уведомлен   о   доступности   обработки   персональных   данных   органом

(учреждением),    предоставляющим    государственную   услугу   (услугу),

необходимых   для   предоставления  государственной  услуги  (услуги),  в

соответствии с п. 4 ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  а   также   об   обеспечении   этим   органом

(учреждением)  принятия  необходимых  мер  (правовые,  организационные  и

технические)  для  защиты  персональных  данных  в  процессе обработки. В

случае  возникновения  обстоятельств,   влияющих   на   право   получения

государственной  услуги  (услуги),  обязуюсь  в   срок,   предусмотренный

законодательством Российской Федерации и Астраханской области, сообщить о

них.

     Ответ желаю получить лично или прошу направить почтовым отправлением

или электронной почтой на адрес ________________________________________.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в интересах несовершеннолетнего.

     К заявлению прилагается следующий перечень документов:

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7

______________________________        ___________________________________

      подпись заявителя                    Ф.И.О. заявителя полностью

Заявление и документы принял _______________________________________

                                (должность, Ф.И.О. специалиста)

Дата, время принятия документов _____________________________________