Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 27 ноября 2024 г. N 5522

                                     Начальнику управления по охране

                                     окружающей  среды  и природных

                                     ресурсов  администрации города

                                     Хабаровска

Заявление
о предоставлении выписок из реестра муниципального имущества в отношении водных объектов на территории городского округа "Города Хабаровск"

Прошу предоставить выписку из реестра муниципального имущества _____

____________________________________________________________________

 (указывается  требуемый  результат  предоставления   муниципальной

                               услуги)

в отношении следующих объектов:

1) _________________________________________________________________

                  (реестровый номер, дата присвоения)

2) _________________________________________________________________

  (наименование, адрес (местоположение) водного объекта, кадастровый

____________________________________________________________________

номер земельного участка (при наличии), на котором расположен водный

                               объект)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3) Сведения о заявителе:

- юридическое лицо:

Наименование организации ___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                         (полное, сокращенное)

Юридический адрес __________________________________________________

____________________________________________________________________

Фактический адрес __________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты

(при наличии)

ИНН, ОГРН

____________________________________________________________________

            Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя

____________________________________________________________________

 Ф.И.О.  (последнее - при  наличии)  уполномоченного  представителя

                              заявителя

____________________________________________________________________

Доверенность уполномоченного представителя заявителя _______________

____________________________________________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

____________________________________________________________________

- физическое лицо:

____________________________________________________________________

              Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя

____________________________________________________________________

почтовый адрес, контактный телефон _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты

(при наличии)

ИНН, ОГРНИП

____________________________________________________________________

 Ф.И.О.  (последнее - при  наличии)  уполномоченного  представителя

                             заявителя

____________________________________________________________________

Доверенность уполномоченного представителя заявителя _______________

____________________________________________________________________

Приложение:

1. ______________________________________

2. ______________________________________

3. ______________________________________

Способ получения результата услуги (по желанию, нужное подчеркнуть):

- непосредственно при личном обращении Заявителя;

- в виде почтового отправления;

- в виде электронного документа на указанный Заявителем адрес электронной почты;

- личный кабинет Заявителя на Едином портале или региональных порталах государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа;

- на почтовый адрес другому законному представителю несовершеннолетнего, уполномоченного на получение результатов предоставления соответствующей услуги в отношении несовершеннолетнего.

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о документе, удостоверяющем личность другого законного представителя несовершеннолетнего, уполномоченного на получение результатов предоставления соответствующей услуги в отношении несовершеннолетнего*:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

____________ _______________________________________________________

   (дата)                    (подпись, инициалы)

--------------------------------

* - указывается в случае, если реализация права на получение результатов предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленных в форме документа на бумажном носителе, может осуществляться законным представителем несовершеннолетнего, не являющимся заявителем.