Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 27 ноября 2024 г. N 5522

                                     Начальнику управления по охране

                                     окружающей  среды  и природных

                                     ресурсов  администрации города

                                     Хабаровска

Заявление
о согласовании документации по планировке территории, подготовленной применительно к особо охраняемой природной территории местного значения городского округа "Город Хабаровск"

Прошу    согласовать   документацию   по   планировке   территории,

подготовленную применительно к особо охраняемой природной территории

местного значения городского округа "Город Хабаровск _______________

___________________________________________________________________,

        (наименование особо охраняемой природной территории)

расположенной в ______________________________ районе г. Хабаровска.

Сведения о заявителе:

- юридическое лицо:

Наименование организации ___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                         (полное, сокращенное)

Юридический адрес __________________________________________________

____________________________________________________________________

Фактический адрес __________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты

(при наличии)

ИНН, ОГРН __________________________________________________________

____________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Ф.И.О.   (последнее - при  наличии)  уполномоченного  представителя

заявителя __________________________________________________________

____________________________________________________________________

Доверенность _______________________________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

- физическое лицо:

Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя _________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Почтовый адрес, контактный телефон _________________________________

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты

(при наличии)

ИНН, ОГРНИП ________________________________________________________

Ф.И.О.  (последнее - при   наличии)  уполномоченного  представителя

заявителя __________________________________________________________

____________________________________________________________________

Доверенность уполномоченного представителя заявителя _______________

____________________________________________________________________

Приложение:

1. ______________________________________

2. ______________________________________

3. ______________________________________

Способ получения результата услуги (по желанию, нужное подчеркнуть):

- непосредственно при личном обращении Заявителя;

- в виде почтового отправления;

- в виде электронного документа на указанный Заявителем адрес электронной почты;

- личный кабинет Заявителя на Едином портале или региональных порталах государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа;

- на почтовый адрес другому законному представителю несовершеннолетнего, уполномоченного на получение результатов предоставления соответствующей услуги в отношении несовершеннолетнего.

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о документе, удостоверяющем личность другого законного представителя несовершеннолетнего, уполномоченного на получение результатов предоставления соответствующей услуги в отношении несовершеннолетнего*:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

____________ _______________________________________________________

   (дата)                    (подпись, инициалы)

--------------------------------

* - указывается в случае, если реализация права на получение результатов предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленных в форме документа на бумажном носителе, может осуществляться законным представителем несовершеннолетнего, не являющимся заявителем.