Приложение 2. Заявление о предоставлении результатов государственной услуги "Выдача предварительного разрешения на совершение сделок по сдаче имущества несовершеннолетнего подопечного внаем, в аренду, в безвозмездное пользование или в залог"

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача предварительного
разрешения на совершение сделок
по сдаче имущества
несовершеннолетнего подопечного
внаем, в аренду,
в безвозмездное пользование
или в залог"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении результатов государственной услуги

    "Выдача предварительного разрешения на совершение сделок по сдаче

        имущества несовершеннолетнего подопечного внаем, в аренду,

                в безвозмездное пользование или в залог"

                                                             Руководителю

                                      ___________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                                 местного самоуправления)

                                      ___________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                      __________________________________,

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                            проживающего (-ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      Телефон:___________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче результата предоставления государственной услуги

      о предварительном разрешении на сдачу имущества, принадлежащего

      несовершеннолетнему по договору найма, аренды, безвозмездного

                         пользования, залога

     Прошу Вас выдать результат оказания государственной услуги лицу,  не

являющемуся заявителем данной услуги_____________________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. лица, не являющегося представителем)

_________________________________________________________________________

      (серия и номер паспорта лица, не являющегося заявителем)

_________________________________________________________________________

     Настоящим заявитель (представитель)/лицо, не  являющееся  заявителем

дает согласие на обработку персональных данных.

"___"___________________ 20__г. _______________  (______________________)

Подпись гражданина (-ки)_____________________________________подтверждаю.

Уполномоченный работник__________________________________________________

Отметка специалиста, принявшего документы:

дата приема заявления	регистрационный номер	подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                           (линия отрыва)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Отметка специалиста, выдавшего документы:

дата выдачи результата	регистрационный номер	подпись специалиста

Начальник отдела по защите прав и интересов лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

В.В. Стратий