Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 26.11.2024 N 1422

                                                 Руководителю

                                      ___________________________________

                                      (полное наименование муниципального

                                      ___________________________________

                                          учреждения, предоставляющего

                                      ___________________________________

                                              муниципальную услугу)

                                Заявление

  о заключении договора аренды муниципального имущества (за исключением

                земельных участков) без проведения торгов

_________________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица,

                    индивидуального предпринимателя)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: ________________

серия ___________ номер ________________, дата выдачи __________________,

выдан __________________________________________________________________.

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица:

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия ____________ номер _______________, дата выдачи __________________,

выдано _________________________________________________________________,

                 (полное наименование налогового органа)

или лист записи Единого государственного реестра  юридических  лиц,  дата

выдачи _________________________________________________________________,

выдан __________________________________________________________________.

                 (полное наименование налогового органа)

ОГРН (ОГРНИП) __________________________________________________________.

В лице _________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

                     (доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя _______________________________________________,

                              (при наличии)

телефон представителя заявителя ________________________________________.

                              (при наличии)

Местонахождение заявителя (для юридического лица) ______________________.

Место жительства заявителя (для физического лица) ______________________.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя _______________.

Прошу заключить договор аренды муниципального имущества,  находящегося  в

муниципальной собственности города Ростова-на-Дону, без проведения торгов

на основании статьи 17.1 Федерального закона от  26.07.2006  N 135-ФЗ  "О

защите конкуренции".

1. Сведения об объекте муниципального имущества:

1.1. Общая площадь ______________ кв. м, в том числе расположенного:

на ______ этаже ____________ кв. м

в полуподвале ______________ кв. м

в подвале __________________ кв. м

в отдельно стоящем здании (строении) ______________________________кв. м.

1.2. Адрес: г. Ростов-на-Дону, ул. (пр-кт,     пер.) ___________________,

район __________________________________________________________________.

2. Обязуюсь использовать помещение под _________________________________.

                 (указать вид деятельности в помещении)

3. Иные сведения: ______________________________________________________.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив  необходимого

пункта поставить значок V):

+-+

+-+     - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

+-+

+-+     - в виде бумажного документа при личном обращении по  месту сдачи

документов.

+-+

+-+     -  Не  возражаю  против   получения   результата   предоставления

муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в виде

документа    на    бумажном     носителе,     законным     представителем

несовершеннолетнего,

не являющимся заявителем:

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на

обработку  персональных   данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

___________________________.

        (подпись)

Достоверность и полноту сведений подтверждаю ___________________________.

                                                      (подпись)

Заявитель: ___________________________________________ __________________

           (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)     (подпись)

"____" _______________ 20____ года

Документы прилагаются(*)

-----------------------------

(*) При  отправке  по  почте  заявление и пакет  документов  направляются

в  адрес  муниципального  учреждения  почтовым  отправлением     с описью

вложения.

-----------------------------

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко