Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата ранее выданной информации о решении, принятом на основании заключения государственной историко-культурной экспертизы, проведенной в целях, предусмотренных абзацем девятым статьи 28 Федерального закона "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации"

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление информации о решении, принятом
на основании заключения государственной
историко-культурной экспертизы, проведенной в целях,
предусмотренных абзацем девятым статьи 28
Федерального закона "Об объектах культурного
наследия (памятниках истории и культуры)
народов Российской Федерации"

                                      ___________________________________

                                      наименование исполнительного органа

                                              Тамбовской области)

                                      ___________________________________

                                      полное наименование заявителя/Ф.И.О.

                                         лица (последнее при наличии),

                                          подающего заявление его

                                      местонахождение (для юридического

                                           лица, индивидуального

                                      предпринимателя)/место жительства

                                        (для физического лица)/ данные

                                      представителя заявителя (в случае

                                         обращения представителя по

                                          доверенности, выданной в

                                         установленном законом порядке)

                                Заявление

     Прошу  Вас  выдать  "ДУБЛИКАТ"  ранее выданной информации о решении,

принятом  на  основании  заключения  государственной  историко-культурной

экспертизы,  проведенной  в целях, предусмотренных абзацем девятым статьи

28  Федерального  закона  "Об  объектах  культурного наследия (памятниках

истории и культуры) народов Российской Федерации" от ________ N _________

_________________________________________________________________________

                   (наименование юридического лица,

            ФИО индивидуального предприниматели, физического лица)

     Результат оказания государственной услуги прошу выдать:

     1. путем направления на почтовый адрес;

     2. путем выдачи в Департаменте.

_______________________ ______________________________ __________________

         (Ф.И.О.)                 (Должность)               (Подпись)

"___" _________________ 20___ г.

М.П. (при наличии)