Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оценка качества оказываемых
социально ориентированной
некоммерческой организацией
общественно полезных услуг"

                                      ___________________________________

                                     (наименование исполнительного органа

                                                      Тамбовской области)

                                     ____________________________________

                                                    (Ф.И.О. руководителя)

                                     от _________________________________

                                          (полное наименование заявителя,

                                           представителя заявителя; ОГРН)

                                     ____________________________________

                                           адрес местонахождения, телефон

                                        (факс), адрес электронной почты и

                                              иные реквизиты, позволяющие

                                            осуществлять взаимодействие с

                                               заявителем (представителем

                                            заявителя) при предоставлении

                                                   государственной услуги

                                 Заявление

     Прошу Вас выдать "ДУБЛИКАТ" ранее выданного заключения от __________

N _________ о соответствии качества оказываемых социально ориентированной

некоммерческой организацией

_________________________________________________________________________

    (наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

_________________________________________________________________________

     Подтверждающие документы прилагаются:

     1.

     2.

     3.

___________________________   ___________________   _____________________

        (Ф.И.О.)                 (Должность)              (Подпись)

"___" __________ 20___ г.

М.П. (при наличии)

Результат оказания государственной услуги прошу выдать:

     1. путем направления на почтовый адрес;

     2. путем выдачи в Департаменте.