Приложение 5. Форма заявления об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданном в результате предоставления государственной услуги документе

Приложение 5
к административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги
"Выдача предварительного
разрешения на выдачу
доверенности от имени
несовершеннолетнего"

                                                                    ФОРМА

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                         (орган опеки и попечительства,

                                             предоставляющий Услугу)

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                             (при наличии) заявителя)

                                        документ, удостоверяющий

                                        личность:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                            (наименование серия, номер,

                                                когда и кем выдан)

                                        адрес места жительства

                                        (пребывания): ___________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        сотовый телефон: ________________

                                        адрес электронной почты: ________

                                        _________________________________

                                Заявление

                   об исправлении допущенных опечаток

                 и (или) ошибок в выданном в результате

                  предоставления государственной услуги

                                документе

     Прошу исправить опечатку  и  (или)  ошибку  (нужное   подчеркнуть) в

решении о предоставлении Услуги (об отказе в  предоставлении  Услуги)  от

___________________________ N _______________________ наименование:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (краткое описание опечатки и (или) ошибки и место ее расположения в

        выданном в результате предоставления Услуги документе)

     Прошу изложить _____________________________________________________

                    (указать правильное написание соответствующих данных)

________________________________________________________________________.

     Способ получения результата предоставления Услуги заполняется  всеми

категориями заявителей в соответствии с вариантом  предоставления  Услуги

(нужное отметить знаком "V"):

     в МФЦ лично __________________________________________________;

     в личном кабинете на Региональном портале ________________________;

     почтовым отправлением на адрес моего жительства (пребывания) ______;

     в Уполномоченном органе лично __________________________________;

     в Уполномоченном органе законным представителем несовершеннолетнего,

не являющимся заявителем ________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) второго законного

                   представителя несовершеннолетнего)

при предъявлении им документа, удостоверяющего личность: ________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

          (наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан)

     В соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 149-ФЗ  "Об  информации,  информационных   технологиях   и   о   защите

информации"  и  Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю  согласие  на  обработку  и   использование моих

персональных   данных,   содержащихся   в   настоящем       заявлении и в

представленных мною документах.

 "___" ________________                          _____________________

           (дата)                                       (подпись)

     Прилагаемые документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5
6

Принято "____" ______________ 20___ г.___________________________________

                                        (Фамилия И.О., должность лица

                                            принявшего заявление)

Начальник отдела опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних

Ю.Л. Босенко