Приложение 3. Форма заявления о предоставлении государственной услуги "Выдача предварительного разрешения на выдачу доверенности от имени несовершеннолетнего"

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги
"Выдача предварительного
разрешения на выдачу
доверенности от имени
несовершеннолетнего"

                                                                    ФОРМА

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           (орган опеки и попечительства,

                                               предоставляющий Услугу)

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии) заявителя)

                                           документ, удостоверяющий

                                           личность: ____________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                             (наименование серия, номер,

                                                 когда и кем выдан)

                                           адрес места жительства

                                           (пребывания): ________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           сотовый телефон: _____________

                                           ______________________________

                                           адрес электронной почты:

                                           ______________________________

                                Заявление

    о предоставлении государственной услуги "Выдача предварительного

     разрешения на выдачу доверенности от имени несовершеннолетнего"

Заполнить  нужный  пункт  в  зависимости   от   категории     заявителя в

соответствии с вариантами предоставления Услуги:

     1. Заполняет   законный   представитель    несовершеннолетнего,   не

достигшего возраста 14 лет.

     Прошу разрешить выдать  доверенность   от    имени    моего    (-ей)

несовершеннолетнего   (-ней)   сына    (дочери)       (опекаемого (-ой)):

____________________________

________________________________________________________________________.

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год рождения

        несовершеннолетнего (-их), не достигших возраста 14 лет)

гражданину (-ке) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (документ, удостоверяющий личность, наименование серия, номер, когда и

                             кем выдан)

для совершения следующих действий (указать на совершение  каких  действий

выдается  доверенность) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

на основании ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (указать реквизиты (дата, номер, наименование) решения о

  предварительном разрешении на расходование доходов несовершеннолетнего

    или решения о предварительном разрешении на совершение сделки по

              отчуждению имущества несовершеннолетнего)

     1.1.   Письменное   согласие   другого    законного    представителя

несовершеннолетнего (-ей) прилагается (отметить) _______________________.

     1.2.   Письменное   согласие   другого    законного    представителя

несовершеннолетнего (-ей) не предоставлено по следующей причине  (выбрать

и вписать):

     1.2.1.  Наличие   вступившего   в   законную   силу     решения суда

(определение, постановление), устанавливающего полномочия одного родителя

единолично   выступать   в   интересах   несовершеннолетнего   (-ей)   (о

достаточности согласия одного родителя ребенка, либо о признании родителя

ребенка безвестно отсутствующим (умершим), либо об исключении сведений  о

родителе ребенка из актовой записи о рождении, о лишении (ограничении)  в

родительских   правах   родителя   несовершеннолетнего;    о    признании

недееспособным        (ограниченно                 дееспособным) родителя

несовершеннолетнего)):___________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     1.2.2.  Наличие  документа,   свидетельствующего   о   невозможности

установления места нахождения одного  из  родителей  ребенка  (информация

органа внутренних  дел  о  заведении  розыскного  дела  (о  невозможности

установления  места  нахождения),  либо  копия  постановления   судебного

пристава-исполнителя о розыске должника) (выбрать и вписать):

___________________________________

________________________________________________________________________.

     1.2.3. Нотариально удостоверенный документ, определяющий  полномочия

одного из законного представителя несовершеннолетнего (-ей) на совершение

определенных действий, (выбрать и вписать): _____________________________

________________________________________________________________________.

     1.2.4. Наличие у несовершеннолетнего (-ей)  только  одного  родителя

(либо только одного опекуна, попечителя) по  следующим  причинам  (смерть

родителя, прочерк в графе "отец"  свидетельства  о  рождении,  назначение

несовершеннолетнему (-им) только одного опекуна (попечителя)  (выбрать  и

вписать):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     1.3. Способ получения результата предоставления  Услуги  заполняется

всеми категориями заявителей в соответствии  с  вариантом  предоставления

Услуги (нужное отметить знаком "V"):

     в МФЦ лично ___________________________________________________;

     в личном кабинете на Региональном портале ________________________;

     почтовым отправлением на адрес моего жительства (пребывания) ______;

     в Уполномоченном органе лично __________________________________;

     в Уполномоченном        органе        законным        представителем

несовершеннолетнего,    не    являющимся    заявителем    (уполномоченным

представителем) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. (при наличии) второго законного представителя

                          несовершеннолетнего)

при предъявлении им документа, удостоверяющего личность: ________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан)

     В соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 149-ФЗ  "Об  информации,  информационных   технологиях   и   о   защите

информации"  и  Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.   N 152-ФЗ "О

персональных данных", даю  согласие  на  осуществление  права  на  поиск,

получение, передачу, производство и  распространение  информации,  в  том

числе с применением информационных технологий, и согласие на обработку  и

использование   моих   персональных   данных   и      персональных данных

несовершеннолетнего, содержащихся в настоящем заявлении и  представленных

мною документах.

"___" ___________________                 __________________________

             (дата)                           (подпись заявителя)

Прилагаемые документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5

"___" ___________________                 __________________________

            (дата)                                 (подпись)

     2. Заполняет несовершеннолетний, достигший возраста 14 лет.

     Прошу разрешить мне выдать доверенность гражданину (-ке) ___________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. (при наличии))

для совершения следующих действий (указать на совершение  каких  действий

выдается доверенность)

________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

на основании ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указать реквизиты (дата, номер, наименование) решения о предварительном

  разрешении на расходование доходов несовершеннолетнего или решения о

 предварительном разрешении на совершение сделки по отчуждению имущества

                          несовершеннолетнего)

     2.1.  Письменное  согласие   законных   представителей   прилагается

(отметить) _____________________________________________________________.

     2.2.  Письменное  согласие  другого  законного    представителя (при

наличии) не предоставлено по следующей причине (выбрать и вписать):

     2.2.1.  Наличие   вступившего   в   законную   силу     решения суда

(определение, постановление), устанавливающего полномочия одного родителя

единолично   выступать   в   интересах   несовершеннолетнего   (-ей)   (о

достаточности согласия одного родителя ребенка, либо о признании родителя

ребенка безвестно отсутствующим (умершим), либо об исключении сведений  о

родителе ребенка из актовой записи о рождении, о лишении (ограничении)  в

родительских   правах   родителя   несовершеннолетнего;    о    признании

недееспособным (ограниченно дееспособным) родителя  несовершеннолетнего):

________________________________

________________________________________________________________________.

     2.2.2.  Наличие  документа,   свидетельствующего   о   невозможности

установления места нахождения одного  из  родителей  ребенка  (информация

органа внутренних  дел  о  заведении  розыскного  дела  (о  невозможности

установления  места  нахождения),  либо  копия  постановления   судебного

пристава-исполнителя о розыске должника) (выбрать и вписать):

___________________________________

________________________________________________________________________.

     2.2.3. Нотариально удостоверенный документ, определяющий  полномочия

одного из законного представителя несовершеннолетнего (-ей) на совершение

определенных действий, (выбрать и вписать): _____________________________

________________________________________________________________________.

     2.2.4.  Наличие  только  одного   родителя   (либо     только одного

попечителя) по следующим  причинам  (смерть  родителя,  прочерк  в  графе

"отец" свидетельства о рождении,  назначение  только  одного  попечителя)

(выбрать и вписать):___

________________________________________________________________________.

     2.3. Способ получения результата предоставления  Услуги  заполняется

всеми категориями заявителей в соответствии  с  вариантом  предоставления

Услуги (нужное отметить знаком "V"):

     в МФЦ лично ___________________________________________________;

     в личном кабинете на Региональном портале ________________________;

     почтовым отправлением на адрес моего жительства (пребывания) ______;

     в Уполномоченном органе лично __________________________________.

     В соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 149-ФЗ  "Об  информации,  информационных   технологиях   и   о   защите

информации"  и  Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.   N 152-ФЗ "О

персональных данных", даю  согласие  на  осуществление  права  на  поиск,

получение, передачу, производство и  распространение  информации,  в  том

числе с применением информационных технологий, и согласие на обработку  и

использование   моих   персональных   данных   и      персональных данных

несовершеннолетнего, содержащихся в настоящем заявлении и  представленных

мною документах.

"___" ___________________                 __________________________

            (дата)                           (подпись заявителя)

  Прилагаемые документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

"___" ___________________                 __________________________

            (дата)                                 (подпись)

Принято "____" ______________ 20___ г. __________________________________

                                         (Фамилия И.О., должность лица

                                             принявшего заявление)

Начальник отдела опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних

Ю.Л. Босенко