Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных лица, замещающего муниципальную должность в Пермской городской Думе

Приложение 5
к Политике Пермской
городской Думы
в отношении обработки
персональных данных

                                                            Типовая форма

                                Согласие

    на обработку персональных данных лица, замещающего муниципальную

                   должность в Пермской городской Думе

     Я,_________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при  наличии),  число,  месяц,

                                год рождения)

     зарегистрированный(ая) по адресу:___________________________________

________________________________________________________________________,

     документ, удостоверяющий личность:__________________________________

     номер, серия______________, дата выдачи_____________________________

     кем выдан___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе

даю согласие  Пермской  городской  Думе,  зарегистрированной  по  адресу:

614015, г. Пермь, ул. Ленина, 23, на  обработку  персональных   данных, а

именно: сбор, запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,        использование, передачу

(предоставление,   доступ),   обезличивание,   блокирование,    удаление,

уничтожение следующих своих персональных данных:

     1) фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии);

     2) даты рождения;

     3) места рождения;

     4) семейного положения;

     5) половой принадлежности;

     6) гражданства;

     7) адреса фактического проживания;

     8) адреса регистрации по месту жительства;

     9) адреса электронной почты;

     10) номера телефона;

     11) страхового номера индивидуального лицевого счета;

     12) идентификационного номера налогоплательщика;

     13) данных документа, удостоверяющего личность;

     14) сведений об образовании;

     15) профессии;

     16) должности;

     17) сведений о трудовой деятельности;

     18) отношения к воинской обязанности, сведений о воинском учете;

     19) сведений о состоянии здоровья;

     20) сведений о судимости;

     21) сведений о доходах;

     22) реквизитов счета платежной карты;

     23)  данных  изображения  лица,   полученных   с     помощью средств

фотофиксации,  позволяющих  установить  личность  субъекта  персональных

данных (фотография);

     24) политических взглядов;

     25) информации  об  иных  персональных  данных,   предоставленных по

желанию.

     Вышеуказанные  персональные  данные   предоставляю   для   обработки

Пермской  городской  Думой  в  целях  осуществления  полномочий  депутата

Пермской городской Думы.

     Согласен (согласна)  на  обработку  персональных  данных  следующими

способами: с использованием средств  автоматизации  и  без  использования

средств автоматизации.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных   действует   с   даты

подписания мною настоящего согласия до  прекращения  полномочий  депутата

Пермской городской Думы или  до  момента  отзыва  согласия  на  обработку

персональных данных.

     __ ________ 20___ __________________________________________________

                            (подпись, фамилия, имя, отчество прописью)