Клинические рекомендации "Дисменорея" (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.)

Клинические рекомендации "Дисменорея"
(утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: N94.0, N94.4, N94.5, N94.6, N94.8

Год утверждения (частота пересмотра): 2024

Возрастная категория: Взрослые, Дети

Пересмотр не позднее: 2026

ID: 833

Разработчик клинической рекомендации

Российское общество акушеров-гинекологов

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Список сокращений

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

КГК - комбинированные гормональные контрацептивы (по АТХ - Гестагены и эстрогены фиксированные комбинации)

КОК - комбинированные оральные контрацептивы (АТХ гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации)

ЛНГ-ВМС - левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система (#левоноргестрел в форме системы внутриматочной терапевтической)

МКБ 10 - международная классификация болезней 10 пересмотра

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты (АТХ нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты)

УЗИ - ультразвуковое исследование

МРТ - магнитно-резонансная томография.

Термины и определения

Дисменорея - циклические боли в области малого таза, связанные с менструацией, которые могут являться как самостоятельным гинекологическим состоянием (первичная дисменорея), так и симптомом сопутствующей органической патологии (вторичная дисменорея) [1].

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболевании или состоянии)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Дисменорея - циклические боли в области малого таза, связанные с менструацией, которые могут являться как самостоятельным гинекологическим состоянием (первичная дисменорея), так и симптомом сопутствующей органической патологии (вторичная дисменорея) [1].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Дисменорея классифицируется как первичная или вторичная в зависимости от наличия сопутствующей органической патологии.

Первичная дисменорея (функциональная) преимущественно манифестирует в течение 6 - 12 месяцев с менархе и характеризуется наличием спазматических тазовых болей в области малого таза, возникающих непосредственно перед и/или во время менструации и длящихся 8 - 72 часа [3]. Боль может иррадиировать в поясницу, нижние конечности, сопровождаться тошнотой, рвотой, диареей, вздутием живота, усталостью и потерей сознания при высокой степени выраженности болевого синдрома [3, 6].

Основным механизмом формирования первичной дисменореи является гиперконтрактильность миометрия и спазм сосудов в результате повышения уровня простагландинов, высвобождающихся при отторжении функционального слоя эндометрия (PGF ₂, PGE ₂) [2 - 3, 6].

Факторы риска первичной дисменореи [2, 7 - 8, 25]:

- Курение

- Возраст менархе < 12 лет

- Возраст < 30 лет

- Обильные менструальные кровотечения

- Низкий индекс массы тела (менее 18,5 кг/м ²)

- Семейная отягощенность (в том числе - по эндометриозу)

- Наличие психоэмоциональных триггерных факторов (стресс, сексуальное насилие, психологические расстройства и другое).

Вторичная дисменорея (органическая) - менструальная боль, связанная с патологией органов малого таза [8].

Причины вторичной дисменореи [6, 8]:

- Эндометриоз (наружный генитальный эндометриоз, аденомиоз);

- Миома матки;

- ВЗОМТ;

- Спаечный процесс в малом тазу;

- Аномалии развития и неправильные положения женских половых органов (врожденные, приобретенные);

- Стеноз цервикального канала;

- Варикозная болезнь малого таза (конгестивный синдром);

- Доброкачественные и злокачественные образования яичников.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Распространенность дисменореи варьирует от 45 % до 95 % среди женщин репродуктивного возраста [3 - 4], и может достигать 93 % у подростков [5].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

N94.0 Боли в середине менструального цикла

N94.4 Первичная дисменорея

N94.5 Вторичная дисменорея

N94.6 Дисменорея неуточненная

N94.8 Другие уточненные состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

По этиологическому фактору [1]:

- первичная (функциональная) - возникает в отсутствие сопутствующей органической патологии, преимущественно - с менархе, в результате избыточной продукции простагландинов;

- вторичная (органическая) - является симптомом сопутствующей органической патологии (эндометриоз, ВЗОМТ, миома матки и другое).

По степени тяжести [1]:

- легкая - менструальная боль слабо выражена, наличие болевого синдрома не нарушает повседневную активность, иногда требуется прием анальгетиков, системные симптомы отсутствуют;

- средняя - менструации умеренно болезненные, повседневная активность нарушена, анальгетики эффективно купируют боль, наблюдаются единичные системные симптомы;

- тяжелая - выраженная боль, вплоть до потери сознания, резкое нарушение повседневной активности, наблюдаются вегетативные симптомы: головная боль, слабость, тошнота, рвота, диарея и др.; низкий эффект анальгетиков.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

См. раздел "Жалобы и анамнез".

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Диагноз дисменореи устанавливается на основании жалоб.

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы на циклические боли в области малого таза, связанные с менструацией, манифестирующие непосредственно перед и/или во время менструации, продолжительностью 8 - 72 часа, могут сопровождаться сопутствующими симптомами, такими как тошнота, рвота, диарея, вздутие живота, усталость и потеря сознания при высокой степени выраженности болевого синдрома.

2.2 Физикальное обследование

Всем пациенткам с подозрением на дисменорею рекомендованы осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование в целях установления диагноза и дифференциальной диагностики [28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование у женщин репродуктивного возраста, живущих половой жизнью, позволяет заподозрить наличие ВЗОМТ, аденомиоза, глубокого эндометриоза, миомы матки, образований яичников. При первичной дисменорее патология не выявляется. У подростков, не живущих половой жизнью, проведение осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального влагалищного исследования не целесообразно [26 - 28].

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Специфическая лабораторная диагностика дисменореи не разработана.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Рекомендовано всем пациенткам проведение УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) для исключения органической гинекологической патологии УЗИ [1, 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: УЗИ органов малого таза у подростков, испытывающих дисменорею в первые 6 месяцев от начала менструации. целесообразно также для исключения пороков развития женской репродуктивной системы.

Не рекомендуется рутинное выполнение МРТ органов малого таза при наличии изолированной дисменореи и отсутствии эхографических признаков органической патологии по УЗИ [1, 11 - 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: проведение МРТ органов малого таза является целесообразным у подростков - для исключения врожденных пороков развития репродуктивной системы, а также в случае интенсивного болевого синдрома (для исключения эндометриоза) и неэффективности консервативной терапии в течение 3 - 6 месяцев.

Для исключения перитонеального эндометриоза пациенткам вне зависимости от возраста рекомендовано выполнение МРТ органов малого таза на томографе магнитно-резонансном со сверхпроводящим магнитом напряженностью магнитного поля 3 тесла [14 - 16].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) (для женщин репродуктивного возраста);

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) (для подростков).

2.5 Иные диагностические исследования

Рекомендовано использование 11-бальной визуальной аналоговой шкалы (приложение Г1), представляющей градацию боли от 0 (нет боли) до 10 (максимальная боль) в баллах у пациенток с дисменореей для оценки степени выраженности болевого синдрома и воздействия его на качество жизни [10 - 11, 41].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: использование визуальной аналоговой шкалы объективизирует степень выраженности болевого синдрома, а также позволяет отслеживать эффект проводимой терапии.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Консервативное лечение

Рекомендовано использование нестероидных противовоспалительных препаратов (АТХ нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) (НВПС) у пациенток с первичной дисменореей в качестве 1-й линии терапии для купирования болевого синдрома [29 - 31].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: НПВС могут быть назначены за 1 - 2 дня до менструации и в течение первых 2 - 3 дней менструального кровотечения при отсутствии противопоказаний самостоятельно или в сочетании с гормональной терапией. При недостаточном уменьшении болевого синдрома должно быть назначено другое лечение.

Рекомендовано пациенткам с дисменореей с возраста менархе назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) (АТХ гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации), прогестиновых контрацептивов (АТХ Гестагены), пациенткам репродуктивного возраста - препараты группы АТХ: кольца интравагинальные гестаген- и эстроген-содержащие в качестве 2-й линии терапии для купирования болевого синдрома [1, 2, 3, 5, 32 - 33, 40, 42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендовано назначение гестагенов в пролонгированном циклическом или непрерывном режиме в качестве альтернативы КОК (АТХ Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации) [1, 2, 3, 5, 8, 32 - 34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: могут использоваться пероральные гестагены, #Этоногестрел (лекарственная форма импланты) подкожно и #Левоноргестрел 52 мг (лекарственная форма система внутриматочная терапевтическая, высвобождающая 20 мкг/сут действующего вещества (ЛНГ-ВМС) пациенткам от 18 лет и старше при наличии противопоказаний к приему КОК или их недостаточной эффективности [1, 38, 41].

При вторичной дисменорее тактика ведения осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями, размещенными в Рубрикаторе Минздрава России [35 - 37]:

- Эндометриоз

- Миома матки

- Воспалительные болезни женских тазовых органов

- Другие (хламидийная инфекция и т.д.).

3.2 Хирургическое лечение

Не рекомендуется рутинное проведение диагностической лапароскопии для выявления причины дисменореи. Проведение диагностической лапароскопии рекомендовано при неэффективности консервативной терапии для исключения эндометриоза, ВЗОМТ, спаечного процесса, а также у подростков для исключения врожденных пороков развития репродуктивной системы [1, 13, 16 - 17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: диагностика дисменореи должна базироваться на клинической и инструментальной диагностике. Отсутствие лапароскопической визуализации эндометриоидных очагов не исключает наличие заболевания.

Рекомендовано хирургическое лечение при выявлении органической причины дисменореи по соответствующим клиническим рекомендациям, размещенным в Рубрикаторе Минздрава России: эндометриоз [35], миома матки [36], воспалительные болезни женских тазовых органов [37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

3.3 Иное лечение

Не рекомендованы в качестве основных методов лечения дисменореи специальная диетотерапия, прием пищевых добавок, витаминов и минеральных добавок [1 - 3, 5, 8, 11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендовано использование методов традиционной медицины (акупунктуры), физиотерапии, биологически-активных добавок и модификации образа жизни в сочетании с медикаментозной терапией при вторичной дисменорее или при первичной дисменорее у подростков для облегчения болевого синдрома [1, 20 - 24, 40].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Рекомендовано направлять пациенток при наличии жалоб на изменения психоэмоционального фона на консультацию к соответствующим специалистам (медицинский психолог, врач-психотерапевт) для оценки психоэмоционального состояния у женщин с дисменореей для повышения качества жизни, а при наличии сексуальных нарушений - на консультацию к медицинскому психологу [16, 18 - 19].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Специфическая профилактика дисменореи не разработана.

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания к госпитализации: необходимость оперативного лечения.

Показания к выписке: Клиническое выздоровление.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Отсутствует.

Критерии оценки качества медицинской помощи

N	Критерии качества	Оценка выполнения Да/Нет
1	Выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) для исключения органической причины дисменореи	Да/Нет
2	Назначена медикаментозная терапия дисменореи	Да/Нет
3	Выполнено хирургическое лечение при неэффективности консервативного лечения или при выявлении органической причины дисменореи	Да/Нет

Список литературы

1.	Burnett M, Lemyre M. No. 345-primary dysmenorrhea consensus guideline. J Obstet Gynaecol Can 2017;39:585 - 95.
2.	Berkley K. Primary dysmenorrhea: An urgent mandate. International Association for the Study of Pain, 2013. Available at www.academia.edu/71348227/Primary_dysmenorrhea_An_urgent_mandate.
3.	Ferries-Rowe E, Corey E, Archer JS. Primary dysmenorrhea: Diagnosis and therapy. Obstet Gynecol 2020;136(5):1047 - 58. doi: 10.1097/AOG.0000000000004096.
4.	Armour M, Parry K, Manohar N, et al. The prevalence and academic impact of dysmenorrhea in 21,573 young women: A systematic review and meta-analysis. J Womens Health (Larchmt) 2019;28(8):1161 - 71. doi: 10.1089/jwh.2018.7615.
5.	De Sanctis V, Soliman A, Bernasconi S, et al. Primary dysmenorrhea in adolescents: Prevalence, impact and recent knowledge. Pediatr Endocrinol Rev 2015;13(2):512 - 20.
6.	Iacovides S, Avidon I, Baker FC. What we know about primary dysmenorrhea today: A critical review. Hum Reprod Update 2015;21(6):762 - 78. doi: 10.1093/humupd/dmv039.
7.	Starrs AM, Ezeh AC, Barker G, et al. Accelerate progress - Sexual and reproductive rights and rights for all: Report of the Guttmacher-Lancet Commission. Lancet 2018;391(10140):2642 - 92. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30293-9.
8.	McKenna KA, Fogleman CD. Dysmenorrhea. Am Fam Physician 2021;104(2):164 - 70.
9.	Berkley K. Primary dysmenorrhea: An urgent mandate. International Association for the Study of Pain, 2013. Available at www.academia.edu/71348227/Primary_dysmenorrhea_An_urgent_mandate [Accessed 25 April 2023].
10.	Ortiz MI, Espinoza-Ramirez AL, Carino-Cortes R, Moya-Escalera A. Impacto de la dismenorrea primaria en el rendimiento academico de estudiantes universitarios [Impact of primary dysmenorrhea on the academic performance of university students]. Enferm Clin (Engl Ed). 2022 Sep-Oct;32(5):351-357. Spanish. doi: 10.1016/j.enfcle.2021.12.007.
11.	Jarrell JF, Vilos GA, Allaire C, et al. Consensus guidelines for the management of chronic pelvic pain. J Obstet Gynaecol Can 2005;27:869e910.
12.	Taran FA, Stewart EA, Brucker S. Adenomyosis: epidemiology, risk factors, clinical phenotype and surgical and interventional alternatives tohysterectomy. Geburtshilfe Frauenheilkd 2013;73:924e31.
13.	Laufer MR. Helping "adult gynecologists" diagnose and treat adolescent endometriosis: reflections on my 20 years of personal experience. J Pediatr Adolesc Gynecol 2011 Oct:24(5 Suppl):S13-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.jpag.2011.07.005.
14.	Manganaro L., Fierro F., Tomei A., Irimia D. et al. Feasibility of 3.0T pelvic MR imaging in the evaluation of endometriosis. Eur. J. Radiol. 2012; 81(6): 1381 - 7. DOI: 10.1016/j.ejrad.2011.03.049.
15.	Thomeer M.G., Steensma A.B., van Santbrink E.J., Willemssen F.E. et al. Can magnetic resonance imaging at 3.0-Tesla reliably detect patients with endometriosis? Initial results. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014; 40(4): 1051 - 8. DOI: 10.1111/jog.12290.
16.	ESHRE Endometriosis Guideline Group. ESHRE guideline: endometriosis. Human Reproduction Open, Volume 2022, Issue 2, 2022, hoac009, doi: 10.1093/hropen/hoac009.
17.	Dysmenorrhea: An update on primary healthcare management. Katie Christensen. AJPG Volume 53, Issue 1-2, January - February 2024. doi: 10.31128/AJGP/04-23-6815.
18.	Rogers SK, Ahamadeen N, Chen CX, Mosher CE, Stewart JC, Rand KL. Dysmenorrhea and psychological distress: a meta-analysis. Arch Womens Ment Health. 2023 Dec;26(6):719-735. doi: 10.1007/s00737-023-01365-6.
19.	Zhao S, Wu W, Kang R, Wang X. Significant Increase in Depression in Women With Primary Dysmenorrhea: A Systematic Review and Cumulative Analysis. Front Psychiatry. 2021 Aug 5;12:686514. doi: 10.3389/fpsyt.2021.686514.
20.	Lopez-Liria R, Torres-Alamo L, Vega-Ramirez FA, Garcia-Luengo AV, Aguilar-Parra JM, Trigueros-Ramos R, Rocamora-Perez P. Efficacy of Physiotherapy Treatment in Primary Dysmenorrhea: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health. 2021 Jul 23;18(15):7832. doi: 10.3390/ijerph18157832.
21.	Shetty GB, Shetty B, Mooventhan A. Efficacy of Acupuncture in the Management of Primary Dysmenorrhea: A Randomized Controlled Trial. J Acupunct Meridian Stud. 2018 Aug;11(4):153-158. doi: 10.1016/j.jams.2018.04.001.
22.	Matthewman G, Lee A, Kaur JG, Daley AJ. Physical activity for primary dysmenorrhea: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol. 2018 Sep;219(3):255.e1-255.e20. doi: 10.1016/j.ajog.2018.04.001.
23.	Woo HL, Ji HR, Pak YK, Lee H, Heo SJ, Lee JM, Park KS. The efficacy and safety of acupuncture in women with primary dysmenorrhea: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2018 Jun;97(23):e11007. doi: 10.1097/MD.0000000000011007.
24.	Xu Y, Yang Q, Wang X. Efficacy of herbal medicine (cinnamon/fennel/ginger) for primary dysmenorrhea: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Int Med Res. 2020 Jun;48(6):300060520936179. doi: 10.1177/0300060520936179.
25.	Wang L, Yan Y, Qiu H, Xu D, Zhu J, Liu J, Li H. Prevalence and Risk Factors of Primary Dysmenorrhea in Students: A Meta-Analysis. Value Health. 2022 Oct;25(10):1678-1684. doi: 10.1016/j.jval.2022.03.023.
26.	Leyland N, Casper R, Laberge P, Singh SS; SOGC. Endometriosis: diagnosis and management. J Obstet Gynaecol Can. 2010;32(7 suppl 2):S1-S32.
27.	Slap GB. Menstrual disorders in adolescence. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17(1):75-92.
28.	Osayande AS, Mehulic S. Diagnosis and initial management of dysmenorrhea. Am Fam Physician. 2014 Mar 1;89(5):341-6. PMID: 24695505.
29.	Nie W, Xu P, Hao C, Chen Y, Yin Y, Wang L. Efficacy and safety of over-the-counter analgesics for primary dysmenorrhea: A network meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2020 May;99(19):e19881. doi: 10.1097/MD.0000000000019881.
30.	Nie W, Xu P, Hao C, Chen Y, Yin Y, Wang L. Efficacy and safety of over-the-counter analgesics for primary dysmenorrhea: A network meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2020 May;99(19):e19881. doi: 10.1097/MD.0000000000019881.
31.	Marjoribanks J, Proctor M, Farquhar C, Derks RS. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD001751.
32.	French L. Dysmenorrhea. Am Fam Physician. 2005;71(2): 285-291.
33.	American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 110: noncontraceptive uses of hormonal contraceptives. Obstet Gynecol. 2010;115(1):206-218.
34.	Morrow C, Naumburg EH. Dysmenorrhea. Prim Care. 2009;36(1):19-32.
35.	Клинические рекомендации "Эндометриоз". Российское общество акушеров-гинекологов. Год утверждения: 2020. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/259_1.
36.	Клинические рекомендации "Миома матки". Российское общество акушеров-гинекологов. Год утверждения: 2020. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/257_1.
37.	Клинические рекомендации "Воспалительные болезни женских тазовых органов". Российское общество акушеров-гинекологов. Год утверждения: 2021. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/643_1.
38.	Carvalho N, Margatho D, Cursino K, Benetti-Pinto CL, Bahamondes L. Control of endometriosis-associated pain with etonogestrel-releasing contraceptive implant and 52-mg levonorgestrel-releasing intrauterine system: randomized clinical trial. Fertil Steril. 2018;110(6):1129-1136. doi: 10.1016/j.fertnstert.2018.07.003.
39.	Christensen K. Dysmenorrhoea: An update on primary healthcare management. Aust J Gen Pract. 2024 Jan-Feb;53(1-2):19-22. doi: 10.31128/AJGP/04-23-6815. PMID: 38316473.Ferries-Rowe E, Corey E, Archer JS. Primary dysmenorrhea: Diagnosis and therapy. Obstet Gynecol 2020;136(5):1047 - 58. doi: 10.1097/AOG.0000000000004096.
40.	Khashchenko, E.P.; Uvarova, E.V.; Chuprynin, V.D.; Pustynnikova, M.Y.; Fatkhudinov, T.K.; Elchaninov, A.V.; Gardanova, Z.R.; Ivanets, T.Y.; Vysokikh, M.Y.; Sukhikh, G.T. Pelvic Pain, Mental Health and Quality of Life in Adolescents with Endometriosis after Surgery and Dienogest Treatment. J. Clin. Med. 2023, 12, 2400. https://doi.org/10.3390/jcm12062400.
41.	Wang J, Deng K, Li L, Dai Y, Sun X. Levonorgestrel-releasing intrauterine system vs. systemic medication or blank control for women with dysmenorrhea: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Front Glob Womens Health. 2022;3:1013921. doi: 10.3389/fgwh.2022.1013921.
42.	Fox MC, Klipping C, Nguyen AM, Frenkl TL, Cruz SM, Wang Y, Korver T. A phase 2b multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial to evaluate the efficacy and safety of vaginal rings containing nomegestrol acetate or etonogestrel and 17-estradiol in the treatment of women with primary dysmenorrhea. Contraception. 2019;99(2):125-130. doi: 10.1016/j.contraception.2018.10.009.