- Главная
- Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 2 сентября 2024 г. N 445н "Об утверждении унифицированных форм документации при оказании услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов" (документ не вступил в силу)
- Приложение N 4. Карта реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям
Приложение N 4. Карта реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям
Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. N 445н
_________________________________________________________________________
(наименование реабилитационной организации, оказывающей
раннюю помощь детям и их семьям)
_________________________________________________________________________
(адрес реабилитационной организации, оказывающей раннюю помощь детям
и их семьям)
_________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер, основной государственный
регистрационный номер индивидуального предпринимателя)
Карта реализации мероприятий и оказания услуг
по ранней помощи детям и их семьям
N____________________
Получателем мероприятий и услуг по ранней помощи детям и их семьям (далее
- получатель услуг) является ребенок от рождения до трех лет (независимо
от наличия инвалидности), который имеет ограничения жизнедеятельности
либо риск развития ограничений жизнедеятельности, и его семья (далее
соответственно - ребенок, семья, мероприятия и услуги)(1)
Дата поступления получателя услуг: "____"_____________20____г.
Дата завершения оказания услуг: "____"___________20___г.
Договор о реализации мероприятий и оказании услуг: дата_____________N____
(число, месяц,
год)
Форма реализации мероприятий и оказания услуг
+-+
| | полустационарная в период____________________ - _____________________
+-+ (число, месяц, год) (число, месяц, год)
+-+
| | стационарная с сопровождающим лицом в период____________-____________
+-+ (число, месяц, (число,
год) месяц, год)
+-+ на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-
| | коммуникационных технологий
+-+ Дата: с "____"____________20__ г. по "____"___________20__ г.
Предпочтительный способ связи:
+-+ +-+ +-+ +-+
| | по телефону | | по электронной почте | | заказным письмом | | иным
+-+ +-+ +-+ +-+
способом (указать):_____________
I. Общая часть
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка:_________________________
2. Дата рождения: число_______месяц________год_________
3. Возраст (количество полных лет):__________________
+-+ +-+
4. Пол: 4.1. | | мужской 4.2. | | женский
+-+ +-+
5. Гражданство:
5.1. +-+гражданин 5.2. +-+ гражданин иностранного 5.3. +-+ лицо без
| |Российской | | государства, находящийся | | гражданст-
+-+Федерации +-+ территории Российской +-+ ва, находя-
Федерации Федерации щееся на
территории
Российской
Федерации
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации) (нужное отметить):
6.1. Государство:________________________
6.2. Индекс:________________________
6.3. Субъект Российской Федерации:
6.4. Район:________________________
6.5. Населенный пункт:________________________
6.6. Улица:________________________
6.7. Дом, корпус, строение:________________________
6.8. Квартира:________________________
7. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):
7.1. Государство:________________________
7.2. Индекс:________________________
7.3. Субъект Российской Федерации:
7.4. Район:________________________
7.5. Населенный пункт:________________________
7.6. Улица:________________________
7.7. Дом, корпус, строение:________________________
7.8. Квартира:________________________
+-+
8. Лицо без регистрации по месту жительства (месту пребывания) | |
+-+
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка:_______________
10. Документ, удостоверяющий личность ребенка (указать наименование
документа):
________серия___________N ___________кем выдан___________________________
когда выдан______________________________________________________________
11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)
представителя ребенка:
_________________________________________________________________________
12. Документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного)
представителя ребенка (указать наименование документа):
______серия_______________N ________кем выдан____________________________
когда выдан______________________________________________________________
13. Документ, подтверждающий полномочия законного (уполномоченного)
представителя ребенка (указать наименование документа):
______серия_______________N ________кем выдан____________________________
когда выдан______________________________________________________________
14. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного
(уполномоченного) представителя ребенка:
_________________________________________________________________________
15. Контактная информация:
15.1. Контактный номер телефона:_________________________________________
15.2. Адрес электронной почты (при наличии):_____________________________
15.3. Иное (указать):____________________________________________________
II. Категории получателей услуг
16. Категории получателей услуг по ранней помощи в соответствии с
критериями включения детей от рождения до трех лет и их семей в число
потенциально нуждающихся в реализации мероприятий и оказании услуг(2):
+-+
16.1. | | наличие у ребенка категории "ребенок-инвалид"
+-+
+-+
16.2. | | отнесение ребенка медицинскими организациями по результатам
+-+
профилактического медицинского осмотра к IV либо V группе здоровья
+-+
16.3. | | воспитание ребенка в организации для детей-сирот и детей,
+-+
оставшихся без попечения родителей, что подтверждено справкой такой
организации
+-+
16.4. | | воспитание ребенка в семье, находящейся в трудной жизненной
+-+
ситуации, или в семье, находящейся в социально опасном положении, что
подтверждено заключением, выданным организациями социального
обслуживания, помощи семье и детям, органами опеки и попечительства
+-+
16.5. | | наличие у ребенка особенностей в физическом и (или) психическом
+-+
развитии и (или) отклонений в поведении, что подтверждено заключением
психолого-медико-педагогической комиссии
+-+
16.6. | | обеспокоенность родителей или законных (уполномоченных)
+-+
представителей развитием и поведением ребенка, не относящегося к
категории детей, указанных в подпунктах 16.1 - 16.5 пункта 16
+-+
16.6.1. | | наличие у ребенка задержки развития и отклонений в поведении
+-+
(без категории "ребенок с ОВЗ")
+-+
16.6.2. | | наличие у ребенка ограничений жизнедеятельности (без
+-+
категории "ребенок-инвалид")
17. Документ, подтверждающий отнесение ребенка и его семьи к потенциально
нуждающимся в реализации мероприятий и оказании услуг по ранней помощи:
_________________________________________________________________________
N _____________ дата составления (число, месяц, год)_____________________
III. Определение потребности ребенка и его семьи в реализации мероприятий
и оказании услуг, предусмотренных стандартом оказания услуг
по ранней помощи детям и их семьям
18. Причины обращения семьи:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
19. Результаты определения потребности ребенка и семьи в мероприятиях и
услугах по ранней помощи на первичном приеме:
19.1. Заключение о степени выраженности затруднений активности и участия
ребенка по областям жизнедеятельности согласно Международной
классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья,
одобренной на пятьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи
здравоохранения 22 мая 2001 г. (далее - МКФ):
|
|
Показатели степени выраженности затруднений активности и участия ребенка |
||||
|
Области жизнедеятельности |
Нет затруднений |
Легкие затруднения |
Умеренные затруднения |
Тяжелые затруднения |
Абсолютные затруднения |
|
0 баллов |
1 балл |
2 балла |
3 балла |
4 балла |
|
|
Обучение и применение знаний |
|
|
|
|
|
|
Общие задачи и требования |
|
|
|
|
|
|
Общение |
|
|
|
|
|
|
Мобильность |
|
|
|
|
|
|
Самообслуживание |
|
|
|
|
|
|
Бытовая жизнь |
|
|
|
|
|
|
Межличностные взаимодействия |
|
|
|
|
|
|
Главные сферы жизни |
|
|
|
|
|
|
Жизнь в сообществах |
|
|
|
|
|
19.2. Заключение о нарушениях функций организма у ребенка согласно МКФ
(заполняется по данным медицинской документации при наличии)
|
Функции |
Наличие нарушений (степень выраженности) |
|
Умственные функции (функции сознания, интеллектуальные функции, волевые и побудительные функции, функции сна, функции внимания, памяти, восприятия, функции эмоций) |
|
|
Сенсорные функции и боль (функции зрения, слуха, вестибулярные функции) |
|
|
Функции голоса и речи |
|
|
Функции сердечно-сосудистой, иммунной и дыхательной систем (функции сердца, функции системы крови, функции иммунной системы (аллергические реакции, гиперчувствительность), функции дыхания) |
|
|
Функции пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма (функции приема пищи, пищеварения, дефекации, функции сохранения массы тела, функции эндокринных желез) |
|
|
Урогенитальные и репродуктивные функции (функции мочеиспускания) |
|
|
Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции (функции подвижности суставов, функции мышечной силы и тонуса, контроль произвольных двигательных функций, непроизвольные двигательные функции) |
|
|
Функции кожи и связанных с ней структур (функции кожи, волос и ногтей) |
|
19.3. Заключение о наличии факторов окружающей среды, отражающихся на
жизнедеятельности ребенка и семьи:
|
Факторы окружающей среды |
Облегчающие (ресурсы) факторы |
Барьеры |
|
Продукция и технологии: - продукты, лекарства, одежда, обувь, бытовые приборы; - специализированное оборудование для индивидуального использования (протезы, ортезы и прочее); - средства передвижения; - оборудование для коммуникации, для приобретения знаний; - обустройство жилья |
|
|
|
Поддержка и взаимосвязи (семья и ближайшие родственники, друзья, знакомые семьи, профессиональные медицинские работники и другие) |
|
|
|
Установки социального окружения ребенка |
|
|
20. Рекомендации междисциплинарной команды специалистов по определению
потребности ребенка и его семьи в мероприятиях и услугах:
+-+
| | консультация по результатам проведения первичного приема
+-+
+-+
| | разработка и реализация индивидуальной программы ранней помощи (далее
+-+
- ИПРП)
+-+
| | консультативные услуги по ранней помощи детям и их семьям без
+-+
разработки ИПРП
+-+
| | реализация мероприятий и оказание услуг в иной реабилитационной
+-+
организации (указать наименование реабилитационной организации)
21. План проведения оценочных процедур междисциплинарной командой
специалистов для разработки ИПРП (заполняется в случае потребности
ребенка и семьи в разработке и реализации ИПРП)
|
Вид оценки |
Инструмент оценки (согласно стандарту оказания услуг) |
Специалист |
Дата проведения |
|
Оценка поведения ребенка в повседневных естественных жизненных ситуациях |
|
|
|
|
Оценка эмоционального состояния и поведения ребенка во взаимодействии с родителями и другими близкими ухаживающими взрослыми |
|
|
|
|
Оценка развития навыков у ребенка |
|
|
|
|
Оценка мотивационных факторов |
|
|
|
IV. Проведение оценочных процедур междисциплинарной командой специалистов
для разработки ИПРП
22. Результаты проведения оценочных процедур для разработки ИПРП:
22.1. Результаты оценки поведения ребенка в повседневных естественных
жизненных ситуациях:
|
N п/п |
Область жизнедеятельности |
Повседневные естественные жизненные ситуации |
Результаты оценки |
Факторы окружающей среды |
Специалист (должность, подпись) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22.2. Результаты оценки эмоционального состояния и поведения ребенка во
взаимодействии с родителями и другими ухаживающими взрослыми:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
22.3. Результаты оценки развития навыков у ребенка:
|
Область развития |
Результаты (навык сформирован, появляется, отсутствует) |
|
Познавательная область |
|
|
Социальная область |
|
|
Самообслуживание |
|
|
Речь |
|
|
Понимание |
|
|
Тонкая моторика |
|
|
Крупная моторика |
|
22.4. Результаты оценки мотивационных факторов:__________________________
_________________________________________________________________________
V. Реализация ИПРП
23. Учет мероприятий и услуг, указанных в ИПРП:
|
N п/п |
Наименование мероприятия/ услуги |
Срок реализации/ оказания |
Количество реализованных мероприятий и оказанных услуг |
Форма предоставления |
Исполнитель (должность, подпись) |
|||
|
Индивидуально |
В группе |
Очно |
Дистанционно |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24. Данные о результатах проведения промежуточной оценки реализации ИПРП:
24.1. Результаты оценки поведения ребенка в повседневных естественных
жизненных ситуациях:
|
N п/п |
Область жизнедеятельности |
Повседневные естественные жизненные ситуации |
Результаты оценки |
Факторы окружающей среды |
Специалист (должность, подпись) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24.2. Результаты оценки эмоционального состояния и поведения ребенка во
взаимодействии с родителями и другими ухаживающими взрослыми:____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
24.3. Результаты оценки развития навыков у ребенка:
|
Область развития |
Результаты (навык сформирован, появляется, отсутствует) |
|
Познавательная область |
|
|
Социальная область |
|
|
Самообслуживание |
|
|
Речь |
|
|
Понимание |
|
|
Тонкая моторика |
|
|
Крупная моторика |
|
Дата проведения промежуточной оценки: "_____"_____________20___ г.
25. Данные о результатах проведения итоговой оценки реализации ИПРП:
25.1. Результаты оценки поведения ребенка в повседневных естественных
жизненных ситуациях:
|
N п/п |
Область жизнедеятельности |
Повседневные естественные жизненные ситуации |
Результаты оценки |
Факторы окружающей среды |
Специалист (должность, подпись) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25.2. Результаты оценки эмоционального состояния и поведения ребенка во
взаимодействии с родителями и другими ухаживающими взрослыми:____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
25.3. Результаты оценки развития навыков у ребенка:
|
Область развития |
Результаты (навык сформирован, появляется, отсутствует) |
|
Познавательная область |
|
|
Социальная область |
|
|
Самообслуживание |
|
|
Речь |
|
|
Понимание |
|
|
Тонкая моторика |
|
|
Крупная моторика |
|
Дата проведения итоговой оценки: "____"__________20__ г.
26. Заключение междисциплинарной команды специалистов о результативности
выполнения мероприятий и услуг
|
Показатель |
Результаты (положительная динамика, отрицательная динамика, без динамики) |
|
Области жизнедеятельности ребенка |
|
|
Вовлеченность в повседневные естественные жизненные ситуации |
|
|
Уровень развития ребенка |
|
|
Формирование взаимодействий ребенка и родителя или других непосредственно ухаживающих за ребенком взрослых |
|
|
Повышение компетентности родителей (законного (уполномоченного) представителя) |
|
27. Реализация мероприятий и оказание услуг завершены по следующим
основаниям:
+-+
| | Достижение ребенком возраста трех лет
+-+
+-+
| | Достижение целей ИПРП
+-+
+-+
| | Отказ получателя услуги от получения мероприятий и услуг
+-+
+-+
| | Невыполнение получателем услуги условий договора
+-+
+-+
| | Перевод ребенка в образовательную организацию
+-+
+-+
| | Иные причины (указать):______________________________________________
+-+
VI. Рекомендации междисциплинарной команды специалистов
для получателя услуг
Дата____________________________
(число, месяц, год)
Рекомендации даны получателю услуг:
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)
Мероприятия реализованы и услуги оказаны в период:___________-___________
(число, (число,
месяц, год) месяц, год)
Форма реализации мероприятий и услуг:
+-+
| | полустационарная форма
+-+
+-+
| | стационарная форма
+-+
+-+
| | на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-
+-+
коммуникационных технологий
ИПРП реализована:
+-+
| | полностью
+-+
+-+
| | частично
+-+
Перечень реализованных мероприятий и оказанных услуг:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Причины неисполнения индивидуального плана мероприятий и услуг (указать):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Результат реализации ИПРП:_______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Оказывались консультативные услуги по ранней помощи детям и их семьям без
разработки ИПРП
Рекомендации междисциплинарной команды специалистов, реализующих
мероприятия и оказывающих услуги по ранней помощи:
Рекомендации специалиста:________________________________________________
1._______________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________
4._______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
Рекомендации специалиста:________________________________________________
1._______________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________
4._______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
Рекомендации специалиста:________________________________________________
1._______________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________
4._______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
Междисциплинарная команда специалистов:
Специалист:_________________________ ___________ ________________________
должность подпись расшифровка подписи
Специалист:_________________________ ___________ ________________________
должность подпись расшифровка подписи
Специалист:_________________________ ___________ ________________________
должность подпись расшифровка подписи
Руководитель организации или
уполномоченное должностное лицо ____________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"____"____________20____г.
------------------------------
1Статья 9 3 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации".
2Примерные требования к организации и осуществлению ранней помощи детям и их семьям, утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 16 августа 2024 г. N 1099.
------------------------------
-
Приложение N 1. План работы по предоставлению консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям без разработки индивидуальной программы ранней помощи
-
Приложение N 2. Индивидуальная программа ранней помощи
-
Приложение N 3. План работы с семьей по реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям в индивидуальной программе ранней помощи
Открыть документ в системе ГАРАНТ