Приложение N 1. Журнал учета инвалидов (детей-инвалидов), поступивших в реабилитационную организацию, и реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов

N

п/ п

Дата подачи заявления о реализации мероприятий и оказании услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) (далее - услуги) (число, месяц, год)

Фамилия,

имя, отчество

(при наличии) инвалида (ребенка-инвалида)

Дата рождения (число, месяц, год)

Пол (мужской, женский)

Гражданство

Адрес места жительства

Номер и дата индивидуальной

программы реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (далее - ИПРА)

Срок окончания действия ИПРА

место пребывания

(место фактического проживания)

адрес регистрации по месту жительства

(месту пребывания)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Группа инвалидности или

категория "ребенок-инвалид"

Целевая реабилитационная группа (код)

Страховой номер индивидуального лицевого счета

Реквизиты договора о реализации мероприятий и оказании услуг

Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного или уполномоченного представителя инвалида (ребенка-инвалида) (или сопровождающего лица)

Контактная информация (контактный номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

номер

дата

11

12

13

14

15

16

17

Форма реализации мероприятий и оказания услуг (полустационарная - 1, стационарная - 2, на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий - 3)

Реабилитационный курс

В случае отказа в реализации мероприятий и

оказании услуг указать причину отказа (отказался гражданин; наличие медицинских противопоказаний; при нарушении правил внутреннего распорядка реабилитационной организации (выбрать нужное)

Период, за который фактически реализованы мероприятия и оказаны услуги (количество дней)

дата начала

дата окончания

18

19

20

21

22

Наименование фактически оказанных услуг

Общее количество фактически реализованных мероприятий, входящих в состав услуги, согласно стандарту оказания услуг (единиц)

Отметка об оказании

услуг (полностью/частично)

Эффективность реабилитации

и абилитации (реабилитационный эффект, %)

Дата направления сведений о реализации ИПРА в исполнительный орган субъекта Российской Федерации в соответствующей сфере деятельности (число, месяц, год)

23

24

25

26

27