- Главная
- Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 2 сентября 2024 г. N 445н "Об утверждении унифицированных форм документации при оказании услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов" (документ не вступил в силу)
- Приложение N 4. Карта реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям
- Приложение N 2. Индивидуальная программа ранней помощи
Приложение N 2. Индивидуальная программа ранней помощи
Приложение N 2
к карте реализации мероприятий и
оказания услуг по ранней помощи детям
и их семьям, утвержденной приказом
Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. N 445н
Форма
_________________________________________________________________________
(наименование реабилитационной организации, оказывающей раннюю помощь
детям и их семьям)
Индивидуальная программа ранней помощи
N____________________
(составляется в двух экземплярах, один из которых выдается получателю
услуг по ранней помощи детям и их семьям)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка:____________________________
Дата рождения: день______месяц____________год________ Возраст (количество
полных лет):_____
Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя или законного
(уполномоченного) представителя:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата составления: "_____"_______________20___ г.
Период реализации:_________________________-_____________________________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
Дата проведения промежуточной оценки реализации: "___"___________20___ г.
Дата проведения итоговой оценки реализации: "_____"_______________20__ г.
Цели реализации мероприятий и оказания услуг, указанных в индивидуальной
программе ранней помощи (далее - ИПРП):
|
N п/п |
Область жизнедеятельности |
Цель для ребенка |
Цель для семьи |
Повседневные естественные жизненные ситуации |
Отметка о достижении цели (выполнена, частично выполнена, не выполнена) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индивидуальный план по исполнению мероприятий и услуг, указанных в ИПРП:
|
N п/п |
Наименование услуги (мероприятия) |
Объем оказания услуги (реализации мероприятия) (количество) |
Продолжительность одной сессии (в минутах) |
Периодичность оказания услуги (реализации мероприятия) |
Форма оказания услуги (реализации мероприятия) |
Формат оказания услуги (реализации мероприятия) |
Специалист |
|||
|
|
|
|
|
Индивидуально |
В группе |
Очно |
Дистанционно |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Междисциплинарная команда специалистов:
Специалист: _______________________ ____________ ________________________
должность подпись расшифровка подписи
Специалист: _______________________ ____________ ________________________
должность подпись расшифровка подписи
Специалист: _______________________ ____________ ________________________
должность подпись расшифровка подписи
Руководитель организации или
уполномоченное должностное лицо _____________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи ИПРП получателю услуг:___________________________
(число, месяц, год)
Информация о получении ИПРП получателем услуг:
+-+
| | ИПРП получил (получила)___________________________ ___________________
+-+ (подпись получателя услуги) (инициалы, фамилия)
Открыть документ в системе ГАРАНТ