Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 2. Реабилитационная (абилитационная) карта реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов)

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. N 445н

 

Форма

 

_________________________________________________________________________
             (наименование реабилитационной организации)
_________________________________________________________________________
                (адрес реабилитационной организации)
_________________________________________________________________________
          (основной государственный регистрационный номер
                    реабилитационной организации)

 

Реабилитационная (абилитационная) карта реализации мероприятий и оказания
    услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации
             и абилитации инвалидов (детей-инвалидов)
                                N________

 

Получатель   услуг по отдельным    основным    направлениям   комплексной
реабилитации  и абилитации инвалидов  (детей-инвалидов)  (далее - услуги,
получатель услуги) (указать нужное):
+-+
| |  ребенок-инвалид
+-+
+-+
| |  инвалид
+-+
+-+
| |  инвалид, получивший травму,  ранение,  контузию, увечье   в связи  с
+-+  участием в боевых действиях

 

Дата начала реабилитационного курса: "____"______________20____г.
Дата завершения реабилитационного курса: "____"_____________20____г.
Договор о предоставлении услуг: N ________дата___________________________
                                                   (число, месяц, год)
Форма оказания услуг:
+-+
| |  стационарная
+-+
+-+
| |  полустационарная
+-+
+-+
| | на дому,   в    том   числе дистанционно с применением информационно-
+-+ коммуникационных технологий
Предпочтительный способ связи:
+-+              +-+                      +-+                  +-+
| | по телефону  | | по электронной почте | | заказным письмом | | иным
+-+              +-+                      +-+                  +-+
способом (указать):______________

 

                              I. Общая часть

 

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):_________________________________
2. Дата рождения: число_____месяц_____год_____
3. Возраст (количество полных лет):____________
             +-+              +-+
4. Пол: 4.1. | | мужской 4.2. | | женский
             +-+              +-+
5. Гражданство
     +-+
5.1. | | гражданин Российской Федерации
     +-+
     +-+
5.2. | | гражданин   иностранного государства,  находящийся на территории
     +-+
Российской Федерации
     +-+
5.3. | | лицо   без гражданства, находящееся на   территории   Российской
     +-+
Федерации
6. Адрес места жительства (при отсутствии   места  жительства указывается
адрес места пребывания,   места   фактического проживания на   территории
Российской Федерации,   места нахождения   пенсионного   дела    инвалида
(ребенка-инвалида), выехавшего   на  постоянное жительство   за   пределы
Российской Федерации) (нужное отметить):
6.1. Государство:_________________________
6.2. Индекс:_________________
6.3. Субъект Российской Федерации:___________________
6.4. Район:________________________
6.5. Населенный пункт:__________________
6.6. Улица:__________________________
6.7. Дом, корпус, строение:_______________________
6.8. Квартира:_________________________
                                                               +-+
7. Лицо без регистрации по месту жительства (месту пребывания) | |
                                                               +-+
8. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):
8.1. Государство:_________________________
8.2. Индекс:_________________________
8.3. Субъект Российской Федерации:_________________________
8.4. Район:_________________________
8.5. Населенный пункт:_________________________
8.6. Улица:_________________________
8.7. Дом, корпус, строение:_________________________
8.8. Квартира:_________________________
                                           +-+
9. Лицо без постоянной регистрации         | |
                                           +-+
10. Страховой номер индивидуального лицевого счета получателя услуги:____
11. Документ, удостоверяющий личность получателя услуги (указать
наименование документа):
_____________серия_________N ______кем выдан_____________________________
_____________________________________________когда выдан_________________
12. Фамилия, имя, отчество   (при наличии)  законного   (уполномоченного)
представителя получателя услуги (если имеется) (степень родства):
_________________________________________________________________________
13. Документ, удостоверяющий    личность    законного   (уполномоченного)
представителя получателя услуги (указать наименование документа):
___________________серия_______________N_________кем выдан_______________
__________________________________________когда выдан____________________
14. Документ,   подтверждающий    полномочия  законного (уполномоченного)
представителя получателя услуги (указать наименование документа):
___________________серия_______________N_________кем выдан_______________
__________________________________________когда выдан____________________
15. Страховой   номер   индивидуального     лицевого    счета   законного
(уполномоченного) представителя получателя услуги:
_________________________________________________________________________
16. Контактная информация:
16.1. Контактный номер телефона:_________________________________________
16.2. Адрес электронной почты (при наличии):_____________________________

 

                       II. Сведения об инвалидности

 

17. Инвалидность:
      +-+               +-+               +-+
17.1. | | Первая группа | | Вторая группа | | Третья группа
      +-+               +-+               +-+
+-+
| | Категория "ребенок-инвалид"
+-+
                                            +-+              +-+
17.2. Инвалидность   установлена   впервые  | |,   повторно  | |  (нужное
                                            +-+              +-+
отметить), дата установления инвалидности _________ на срок до: _________
18. Индивидуальная   программа    реабилитации или    абилитации инвалида
(ребенка-инвалида) (далее - ИПРА):
18.1. ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) разработана на срок до:___________
18.2. ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) N ________________________________
19. Причина инвалидности:________________________________________________
20. Реабилитационный или абилитационный потенциал (нужное отметить):
        +-+                               +-+         +-+
высокий | |, средний (удовлетворительный) | |, низкий | |.
        +-+                               +-+         +-+
21. Реабилитационный или абилитационный прогноз (нужное отметить):
              +-+                             +-+
благоприятный | |, относительно благоприятный | |, сомнительный
              +-+                             +-+
          +-+
(неясный) | |.
          +-+
22. Выявленные ограничения основных категорий жизнедеятельности:

 

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности

Степень выраженности ограничения (1, 2, 3)

Способность к самообслуживанию

 

Способность к самостоятельному передвижению

 

Способность к ориентации

 

Способность к общению

 

Способность к контролю за своим поведением

 

Способность к обучению

 

Способность к трудовой деятельности

 

 

23. Заключение о нуждаемости в реализации мероприятий и оказании услуг  в
соответствии с ИПРА получателя услуги:

 

+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|Заключение о нуждаемости |  Период, в течение  |Исполнитель мероприятий|
|в проведении мероприятий |      которого       |        и услуг        |
|     и оказании услуг    |    рекомендовано    |                       |
|                         |     проведение      |                       |
|                         |    мероприятий и    |                       |
|                         |   оказание услуг    |                       |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|        Социально-средовая реабилитация и абилитация                   |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|+-+                      |                     |                       |
|| | нуждается            |                     |                       |
|+-+                      |                     |                       |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|      Социально-педагогическая реабилитация и абилитация               |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|+-+                      |                     |                       |
|| | нуждается            |                     |                       |
|+-+                      |                     |                       |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|        Социально-психологическая реабилитация и абилитация            |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|+-+                      |                     |                       |
|| | нуждается            |                     |                       |
|+-+                      |                     |                       |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|             Социально-бытовая реабилитация и абилитация               |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|+-+                      |                     |                       |
|| | нуждается            |                     |                       |
|+-+                      |                     |                       |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|                   Профессиональная ориентация                         |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|+-+                      |                     |                       |
|| | нуждается            |                     |                       |
|+-+                      |                     |                       |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+

 

24. Целевая реабилитационная группа:
_________________________________________________________________________
   (указывается наименование одной или нескольких (при наличии) целевых
                            реабилитационных групп)
25. Цели оказания услуг:
     Восстановление  (компенсация)     или   формирование      нарушенных
(отсутствовавших) функций организма человека полностью (частично):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Восстановление (компенсация,  формирование)   способности   инвалида
(ребенка-инвалида)  к  самообслуживанию,   самостоятельному передвижению,
ориентации, общению,   контролю за своим поведением, обучению,   трудовой
деятельности полностью (частично):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

       III. Результаты реабилитации и абилитации получателя услуги

 

26. Результат первичной диагностики по  отдельным основным   направлениям
комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов):

 

+-----------------------------------------------------------------------+
|              Статус по результатам первичной диагностики              |
+--------------------------------------+--------------------------------+
|+-+                                   |                                |
|| | Социально-бытовой статус          |                                |
|+-+                                   |                                |
+--------------------------------------+--------------------------------+
|+-+                                   |                                |
|| | Социально-средовой статус         |                                |
|+-+                                   |                                |
+--------------------------------------+--------------------------------+
|+-+                                   |                                |
|| | Социально-педагогический статус   |                                |
|+-+                                   |                                |
+--------------------------------------+--------------------------------+
|+-+                                   |                                |
|| | Социально-психологический статус  |                                |
|+-+                                   |                                |
+--------------------------------------+--------------------------------+
|+-+                                   |                                |
|| | Профессиональный статус для целей |                                |
|+-+                                   |                                |
|проведения профессиональной ориентации|                                |
|инвалидов (детей-инвалидов)           |                                |
+--------------------------------------+--------------------------------+

 

27. Заключение   междисциплинарной  команды специалистов о  нуждаемости в
реализации мероприятий и оказании услуг в соответствии  с ИПРА получателя
услуги:__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
28. Цели    реабилитации   и   абилитации на    реабилитационный    курс,
продолжительность____(количество дней):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
29. Индивидуальный план реабилитации   и абилитации получателя   услуги и
фактическая   реализация   мероприятий   и оказание   услуг   в    рамках
реабилитационного курса:

 

+------------+----------+-----------+-----------+-----------------------+
|  Основное  |Наименова-|Наименова- |Рекомендуе-|Фактическая реализация |
|направление |ние услуг |    ние    |    мое    |мероприятий, входящих в|
|комплексной |          |мероприятий|количество |состав услуги (единиц) |
|реабилитации|          |, входящих |мероприятий+--------+--------------+
|и абилитации|          | в состав  |, входящих |Исполне-|    Формат    |
|            |          |  услуги   | в состав  |   но   |  реализации  |
|            |          |           |  услуги   |        +-------+------+
|            |          |           | (единиц)  |        |группо-|инди- |
|            |          |           |           |        |  вая  |видуа-|
|            |          |           |           |        |       |льная |
+------------+----------+-----------+-----------+--------+-------+------+
|Социальная  |+-+       |Диагностика|           |        |       |      |
|реабилитация|| |       +-----------+-----------+--------+-------+------+
|и абилитация|+-+       |Информиро- |           |        |       |      |
|            |Услуга по |вание      |           |        |       |      |
|            |социально-+-----------+-----------+--------+-------+------+
|            |бытовой   |Консульти- |           |        |       |      |
|            |реабилита-|рование    |           |        |       |      |
|            |ции и     +-----------+-----------+--------+-------+------+
|            |абилитации|Практичес- |           |        |       |      |
|            |          |кие занятия|           |        |       |      |
|            +----------+-----------+-----------+--------+-------+------+
|            |Итого по услуге       |           |        |       |      |
|            +----------+-----------+-----------+--------+-------+------+
|            |+-+       |Диагностика|           |        |       |      |
|            || |       +-----------+-----------+--------+-------+------+
|            |+-+       |Информиро- |           |        |       |      |
|            |Услуга    |вание      |           |        |       |      |
|            |по        +-----------+-----------+--------+-------+------+
|            |социально-|Консульти- |           |        |       |      |
|            |средовой  |рование    |           |        |       |      |
|            |реабилита-+-----------+-----------+--------+-------+------+
|            |ции и     |Практичес- |           |        |       |      |
|            |абилитации|кие занятия|           |        |       |      |
|            |          |           |           |        |       |      |
|            +----------+-----------+-----------+--------+-------+------+
|            |Итого по услуге                                           |
|            +----------+-----------+-----------+--------+-------+------+
|            |+-+       |Диагностика|           |        |       |      |
|            || |       +-----------+-----------+--------+-------+------+
|            |+-+       |Информиро- |           |        |       |      |
|            |Услуга    |вание      |           |        |       |      |
|            |по        +-----------+-----------+--------+-------+------+
|            |социально-|Консульти- |           |        |       |      |
|            |педагоги- |рование    |           |        |       |      |
|            |ческой    +-----------+-----------+--------+-------+------+
|            |реабилита-|Практичес- |           |        |       |      |
|            |ции и     |кие занятия|           |        |       |      |
|            |абилитации|           |           |        |       |      |
|            +----------+-----------+-----------+--------+-------+------+
|            |Итого по услуге       |           |        |       |      |
|            +----------+-----------+-----------+--------+-------+------+
|            |+-+       |Диагностика|           |        |       |      |
|            || |       +-----------+-----------+--------+-------+------+
|            |+-+       |Информиро- |           |        |       |      |
|            |Услуга    |вание      |           |        |       |      |
|            |по        +-----------+-----------+--------+-------+------+
|            |социально-|Консульти- |           |        |       |      |
|            |психологи-|рование    |           |        |       |      |
|            |ческой    +-----------+-----------+--------+-------+------+
|            |реабилита-|Практичес- |           |        |       |      |
|            |ции и     |кие занятия|           |        |       |      |
|            |абилитации+-----------+-----------+--------+-------+------+
|            |          |Тренинги   |           |        |       |      |
|            |          +-----------+-----------+--------+-------+------+
|            |          |Просвещение|           |        |       |      |
|            +----------+-----------+-----------+--------+-------+------+
|            |Итого по услуге       |           |        |       |      |
+------------+----------+-----------+-----------+--------+-------+------+
|Профессиона-|+-+       |Профориен- |           |        |       |      |
|льная       || |       |тационная  |           |        |       |      |
|реабилитация|+-+       |диагностика|           |        |       |      |
|и абилитация|Услуга по +-----------+-----------+--------+-------+------+
|            |профессио-|Профориен- |           |        |       |      |
|            |нальной   |тационное  |           |        |       |      |
|            |ориентации|информиро- |           |        |       |      |
|            |          |вание      |           |        |       |      |
|            |          +-----------+-----------+--------+-------+------+
|            |          |Профориен- |           |        |       |      |
|            |          |тационное  |           |        |       |      |
|            |          |консульти- |           |        |       |      |
|            |          |рование    |           |        |       |      |
|            |          +-----------+-----------+--------+-------+------+
|            |          |Профориен- |           |        |       |      |
|            |          |тационная  |           |        |       |      |
|            |          |коррекция  |           |        |       |      |
|            |          +-----------+-----------+--------+-------+------+
|            |          |Профессио- |           |        |       |      |
|            |          |нальный    |           |        |       |      |
|            |          |отбор      |           |        |       |      |
|            |          +-----------+-----------+--------+-------+------+
|            |          |Профессио- |           |        |       |      |
|            |          |нальный    |           |        |       |      |
|            |          |подбор     |           |        |       |      |
|            +----------+-----------+-----------+--------+-------+------+
|            |Итого по услуге       |           |        |       |      |
+------------+----------------------+-----------+--------+-------+------+

 

30. Дневники специалистов междисциплинарной  команды   (заполняются после
проведения каждого мероприятия, входящего в состав услуги):

 

N

п/п

Дата и время реализации мероприятия

Наименование мероприятий, входящих в состав услуги

Получатель услуги

Формат реализации

Цель мероприятия, входящего в состав услуги

Методы или программы

Оборудование

Динамические изменения

инвалид (ребенок-инвалид)

законный (уполномоченный) представитель

групповая

индивидуальная

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

31. Результаты оценки  (первичная,  повторная (контрольная)  диагностика)
оказанных услуг  и  эффективности проведенной реабилитации   и абилитации
получателя услуги в организации:

 

+----------------------------+-----------+---------------+--------------+
|     Наименование услуг     |Результаты |  Результаты   |Реабилитацион-|
|                            | первичной |   повторной   |ный эффект (%,|
|                            |диагностики| (контрольной) |   оценка)    |
|                            |           |  диагностики  |              |
+----------------------------+-----------+---------------+--------------+
|+-+                         |           |               |              |
|| | Услуга по               |           |               |              |
|+-+                         |           |               |              |
|социально-бытовой           |           |               |              |
|реабилитации и абилитации   |           |               |              |
+----------------------------+-----------+---------------+--------------+
|+-+                         |           |               |              |
|| | Услуга по социально-    |           |               |              |
|+-+                         |           |               |              |
|средовой реабилитации и     |           |               |              |
|и абилитации                |           |               |              |
+----------------------------+-----------+---------------+--------------+
|+-+                         |           |               |              |
|| | Услуга по               |           |               |              |
|+-+                         |           |               |              |
|социально-педагогической    |           |               |              |
|реабилитации и абилитации   |           |               |              |
+----------------------------+-----------+---------------+--------------+
|+-+                         |           |               |              |
|| | Услуга по               |           |               |              |
|+-+                         |           |               |              |
|социально-психологической   |           |               |              |
|реабилитации и абилитации   |           |               |              |
+----------------------------+-----------+---------------+--------------+
|+-+                         |           |               |              |
|| | Услуга по               |           |               |              |
|+-+                         |           |               |              |
|профессиональной ориентации |           |               |              |
+----------------------------+-----------+---------------+--------------+

 

    IV. Заключение междисциплинарной команды специалистов при выписке
                      получателя услуги из организации

 

32. Индивидуальный план реабилитации   и абилитации   получателя   услуги
реализован:
      +-+
32.1. | | полностью
      +-+
      +-+
32.2. | | частично
      +-+

 

33. Состав невыполненных мероприятий, входящих   в состав услуги, причины
неполной   реализации   индивидуального плана   реабилитации и абилитации
получателя услуги (указать):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
34. Цели реабилитации и абилитации за реабилитационный курс достигнуты:
      +-+
34.1. | | полностью
      +-+
      +-+
34.2. | | частично
      +-+
35. Члены междисциплинарной команды специалистов:

 

______________________________________ ___________ ______________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии)    Должность          Подпись
______________________________________ ___________ ______________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии)    Должность          Подпись
______________________________________ ___________ ______________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии)    Должность          Подпись

 

           V. Рекомендации междисциплинарной команды специалистов
       получателю услуги (законному (уполномоченному) представителю)
       по дальнейшей организации процесса реабилитации и абилитации
                   и маршрутизации получателя услуги

 

36. Рекомендовано:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Руководитель организации или
уполномоченное должностное лицо __________ ______________________________
                                (подпись)     (инициалы, фамилия)
"____"_______________20____г.
  (число, месяц, год)