Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 2 сентября 2024 г. N 445н "Об утверждении унифицированных форм документации при оказании услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов"
- Приложение N 2. Реабилитационная (абилитационная) карта реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов)
Приложение N 2. Реабилитационная (абилитационная) карта реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов)
Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. N 445н
Форма
_________________________________________________________________________
(наименование реабилитационной организации)
_________________________________________________________________________
(адрес реабилитационной организации)
_________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер
реабилитационной организации)
Реабилитационная (абилитационная) карта реализации мероприятий и оказания
услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации
и абилитации инвалидов (детей-инвалидов)
N________
Получатель услуг по отдельным основным направлениям комплексной
реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) (далее - услуги,
получатель услуги) (указать нужное):
+-+
| | ребенок-инвалид
+-+
+-+
| | инвалид
+-+
+-+
| | инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с
+-+ участием в боевых действиях
Дата начала реабилитационного курса: "____"______________20____г.
Дата завершения реабилитационного курса: "____"_____________20____г.
Договор о предоставлении услуг: N ________дата___________________________
(число, месяц, год)
Форма оказания услуг:
+-+
| | стационарная
+-+
+-+
| | полустационарная
+-+
+-+
| | на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-
+-+ коммуникационных технологий
Предпочтительный способ связи:
+-+ +-+ +-+ +-+
| | по телефону | | по электронной почте | | заказным письмом | | иным
+-+ +-+ +-+ +-+
способом (указать):______________
I. Общая часть
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):_________________________________
2. Дата рождения: число_____месяц_____год_____
3. Возраст (количество полных лет):____________
+-+ +-+
4. Пол: 4.1. | | мужской 4.2. | | женский
+-+ +-+
5. Гражданство
+-+
5.1. | | гражданин Российской Федерации
+-+
+-+
5.2. | | гражданин иностранного государства, находящийся на территории
+-+
Российской Федерации
+-+
5.3. | | лицо без гражданства, находящееся на территории Российской
+-+
Федерации
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес места пребывания, места фактического проживания на территории
Российской Федерации, места нахождения пенсионного дела инвалида
(ребенка-инвалида), выехавшего на постоянное жительство за пределы
Российской Федерации) (нужное отметить):
6.1. Государство:_________________________
6.2. Индекс:_________________
6.3. Субъект Российской Федерации:___________________
6.4. Район:________________________
6.5. Населенный пункт:__________________
6.6. Улица:__________________________
6.7. Дом, корпус, строение:_______________________
6.8. Квартира:_________________________
+-+
7. Лицо без регистрации по месту жительства (месту пребывания) | |
+-+
8. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):
8.1. Государство:_________________________
8.2. Индекс:_________________________
8.3. Субъект Российской Федерации:_________________________
8.4. Район:_________________________
8.5. Населенный пункт:_________________________
8.6. Улица:_________________________
8.7. Дом, корпус, строение:_________________________
8.8. Квартира:_________________________
+-+
9. Лицо без постоянной регистрации | |
+-+
10. Страховой номер индивидуального лицевого счета получателя услуги:____
11. Документ, удостоверяющий личность получателя услуги (указать
наименование документа):
_____________серия_________N ______кем выдан_____________________________
_____________________________________________когда выдан_________________
12. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)
представителя получателя услуги (если имеется) (степень родства):
_________________________________________________________________________
13. Документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного)
представителя получателя услуги (указать наименование документа):
___________________серия_______________N_________кем выдан_______________
__________________________________________когда выдан____________________
14. Документ, подтверждающий полномочия законного (уполномоченного)
представителя получателя услуги (указать наименование документа):
___________________серия_______________N_________кем выдан_______________
__________________________________________когда выдан____________________
15. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного
(уполномоченного) представителя получателя услуги:
_________________________________________________________________________
16. Контактная информация:
16.1. Контактный номер телефона:_________________________________________
16.2. Адрес электронной почты (при наличии):_____________________________
II. Сведения об инвалидности
17. Инвалидность:
+-+ +-+ +-+
17.1. | | Первая группа | | Вторая группа | | Третья группа
+-+ +-+ +-+
+-+
| | Категория "ребенок-инвалид"
+-+
+-+ +-+
17.2. Инвалидность установлена впервые | |, повторно | | (нужное
+-+ +-+
отметить), дата установления инвалидности _________ на срок до: _________
18. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида
(ребенка-инвалида) (далее - ИПРА):
18.1. ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) разработана на срок до:___________
18.2. ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) N ________________________________
19. Причина инвалидности:________________________________________________
20. Реабилитационный или абилитационный потенциал (нужное отметить):
+-+ +-+ +-+
высокий | |, средний (удовлетворительный) | |, низкий | |.
+-+ +-+ +-+
21. Реабилитационный или абилитационный прогноз (нужное отметить):
+-+ +-+
благоприятный | |, относительно благоприятный | |, сомнительный
+-+ +-+
+-+
(неясный) | |.
+-+
22. Выявленные ограничения основных категорий жизнедеятельности:
|
Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности |
Степень выраженности ограничения (1, 2, 3) |
|
Способность к самообслуживанию |
|
|
Способность к самостоятельному передвижению |
|
|
Способность к ориентации |
|
|
Способность к общению |
|
|
Способность к контролю за своим поведением |
|
|
Способность к обучению |
|
|
Способность к трудовой деятельности |
|
23. Заключение о нуждаемости в реализации мероприятий и оказании услуг в
соответствии с ИПРА получателя услуги:
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|Заключение о нуждаемости | Период, в течение |Исполнитель мероприятий|
|в проведении мероприятий | которого | и услуг |
| и оказании услуг | рекомендовано | |
| | проведение | |
| | мероприятий и | |
| | оказание услуг | |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
| Социально-средовая реабилитация и абилитация |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|+-+ | | |
|| | нуждается | | |
|+-+ | | |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
| Социально-педагогическая реабилитация и абилитация |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|+-+ | | |
|| | нуждается | | |
|+-+ | | |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
| Социально-психологическая реабилитация и абилитация |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|+-+ | | |
|| | нуждается | | |
|+-+ | | |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
| Социально-бытовая реабилитация и абилитация |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|+-+ | | |
|| | нуждается | | |
|+-+ | | |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
| Профессиональная ориентация |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
|+-+ | | |
|| | нуждается | | |
|+-+ | | |
+-------------------------+---------------------+-----------------------+
24. Целевая реабилитационная группа:
_________________________________________________________________________
(указывается наименование одной или нескольких (при наличии) целевых
реабилитационных групп)
25. Цели оказания услуг:
Восстановление (компенсация) или формирование нарушенных
(отсутствовавших) функций организма человека полностью (частично):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Восстановление (компенсация, формирование) способности инвалида
(ребенка-инвалида) к самообслуживанию, самостоятельному передвижению,
ориентации, общению, контролю за своим поведением, обучению, трудовой
деятельности полностью (частично):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
III. Результаты реабилитации и абилитации получателя услуги
26. Результат первичной диагностики по отдельным основным направлениям
комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов):
+-----------------------------------------------------------------------+
| Статус по результатам первичной диагностики |
+--------------------------------------+--------------------------------+
|+-+ | |
|| | Социально-бытовой статус | |
|+-+ | |
+--------------------------------------+--------------------------------+
|+-+ | |
|| | Социально-средовой статус | |
|+-+ | |
+--------------------------------------+--------------------------------+
|+-+ | |
|| | Социально-педагогический статус | |
|+-+ | |
+--------------------------------------+--------------------------------+
|+-+ | |
|| | Социально-психологический статус | |
|+-+ | |
+--------------------------------------+--------------------------------+
|+-+ | |
|| | Профессиональный статус для целей | |
|+-+ | |
|проведения профессиональной ориентации| |
|инвалидов (детей-инвалидов) | |
+--------------------------------------+--------------------------------+
27. Заключение междисциплинарной команды специалистов о нуждаемости в
реализации мероприятий и оказании услуг в соответствии с ИПРА получателя
услуги:__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
28. Цели реабилитации и абилитации на реабилитационный курс,
продолжительность____(количество дней):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
29. Индивидуальный план реабилитации и абилитации получателя услуги и
фактическая реализация мероприятий и оказание услуг в рамках
реабилитационного курса:
+------------+----------+-----------+-----------+-----------------------+
| Основное |Наименова-|Наименова- |Рекомендуе-|Фактическая реализация |
|направление |ние услуг | ние | мое |мероприятий, входящих в|
|комплексной | |мероприятий|количество |состав услуги (единиц) |
|реабилитации| |, входящих |мероприятий+--------+--------------+
|и абилитации| | в состав |, входящих |Исполне-| Формат |
| | | услуги | в состав | но | реализации |
| | | | услуги | +-------+------+
| | | | (единиц) | |группо-|инди- |
| | | | | | вая |видуа-|
| | | | | | |льная |
+------------+----------+-----------+-----------+--------+-------+------+
|Социальная |+-+ |Диагностика| | | | |
|реабилитация|| | +-----------+-----------+--------+-------+------+
|и абилитация|+-+ |Информиро- | | | | |
| |Услуга по |вание | | | | |
| |социально-+-----------+-----------+--------+-------+------+
| |бытовой |Консульти- | | | | |
| |реабилита-|рование | | | | |
| |ции и +-----------+-----------+--------+-------+------+
| |абилитации|Практичес- | | | | |
| | |кие занятия| | | | |
| +----------+-----------+-----------+--------+-------+------+
| |Итого по услуге | | | | |
| +----------+-----------+-----------+--------+-------+------+
| |+-+ |Диагностика| | | | |
| || | +-----------+-----------+--------+-------+------+
| |+-+ |Информиро- | | | | |
| |Услуга |вание | | | | |
| |по +-----------+-----------+--------+-------+------+
| |социально-|Консульти- | | | | |
| |средовой |рование | | | | |
| |реабилита-+-----------+-----------+--------+-------+------+
| |ции и |Практичес- | | | | |
| |абилитации|кие занятия| | | | |
| | | | | | | |
| +----------+-----------+-----------+--------+-------+------+
| |Итого по услуге |
| +----------+-----------+-----------+--------+-------+------+
| |+-+ |Диагностика| | | | |
| || | +-----------+-----------+--------+-------+------+
| |+-+ |Информиро- | | | | |
| |Услуга |вание | | | | |
| |по +-----------+-----------+--------+-------+------+
| |социально-|Консульти- | | | | |
| |педагоги- |рование | | | | |
| |ческой +-----------+-----------+--------+-------+------+
| |реабилита-|Практичес- | | | | |
| |ции и |кие занятия| | | | |
| |абилитации| | | | | |
| +----------+-----------+-----------+--------+-------+------+
| |Итого по услуге | | | | |
| +----------+-----------+-----------+--------+-------+------+
| |+-+ |Диагностика| | | | |
| || | +-----------+-----------+--------+-------+------+
| |+-+ |Информиро- | | | | |
| |Услуга |вание | | | | |
| |по +-----------+-----------+--------+-------+------+
| |социально-|Консульти- | | | | |
| |психологи-|рование | | | | |
| |ческой +-----------+-----------+--------+-------+------+
| |реабилита-|Практичес- | | | | |
| |ции и |кие занятия| | | | |
| |абилитации+-----------+-----------+--------+-------+------+
| | |Тренинги | | | | |
| | +-----------+-----------+--------+-------+------+
| | |Просвещение| | | | |
| +----------+-----------+-----------+--------+-------+------+
| |Итого по услуге | | | | |
+------------+------